Partes: C. J. I. c/ Swiss Medical S.A. s/ sumarísimo
Se condena a la empresa de medicina prepaga a cubrir los medicamentos prescriptos en base a Deltisona B e inmunosupresores -MICOFELANATO MOFETIL- que se le indicaran al actor.
Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS - COBERTURA DE MEDICAMENTOS
- ENFERMEDADES - DERECHO A LA VIDA - DERECHO A LA SALUD - PROGRAMA MÉDICO
OBLIGATORIO - DERECHO A LA INTEGRIDAD FÍSICA - AMPARO
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: II
Fecha: 15-feb-2013
Sumario:
1.-Corresponde confirmar el pronunciamiento apelado que
condenó a la empresa de medicina prepaga a prestar cobertura integral de los
medicamentos prescriptos en base a Deltisona B e inmunosupresores (MICOFELANATO
MOFETIL) que se le indicaran al actor-, debido a que existe razón fundada para
autorizar la cobertura del 100% de la medicación que se pretende y ordenar el
reintegro, ya que la dolencia que aqueja al actor es una enfermedad de baja
incidencia y de alto costo.
2.-Cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e
integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema
nacional de salud deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin
de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del
Programa Médico Obligatorio, toda vez que debe entenderse que éste fija un piso
de prestaciones mínimas y no máximas para el aseguramiento de los derechos
constitucionales a la vida y a la salud; porque resultaría una interpretación
aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el mencionado
Programa Médico Obligatorio, la obra social o las otras entidades mencionadas
dejaran al homo patien librado a su destino, sin procurarle medios aptos y
eficaces -no incluidos en la res. 201/02
Ministerio de Salud- y que podrían ser administrados al paciente
asegurándole bien una mejoría en sus dolencias o bien la mitigación de un dolor
lacerante y terminal.
3.-Si bien es cierto que la res. 500/2004 APE prevé apoyo financiero sólo para la
cobertura de drogas inmunodepresoras a partir de la realización de un
transplante, no se puede interpretar que la obligación de la entidad de
medicina prepaga demandada deba reducirse sólo a esa lista, pues la finalidad
de las resoluciones anteriormente mencionadas consiste en la de otorgar una
cobertura total de los medicamentos de baja incidencia y alto costo.
Fallo:
Buenos Aires, 15 de febrero de 2013.- ND
VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la parte
demandada a fs. 129 -fundado a fs. 131/141 vta. y contestado a fs. 143/144
vta.-, contra la sentencia de fs. 122/125 vta.; y
CONSIDERANDO:
I.- Que el señor J. I. C., en su calidad de beneficiario,
promovió la presente acción contra Swiss Medical S.A., a fin de que se la
condene a efectuar la cobertura total de los medicamentos prescriptos en base a
Deltisona B e inmunosupresores (MICOFELANATO MOFETIL) que se le indicara en
virtud de la dolencia que padece. Asimismo, también solicitó que se ordene a la
mencionada empresa de medicina privada reintegrar las sumas adicionales que en
consecuencia debió abonar con anterioridad.
II.- Que, según se narra en el escrito inicial, al actor se
le prescribió la aplicación del medicamento antes mencionado, administrado en
dosis adecuadas en base a un tratamiento prolongado (confr. constancia de fs.
18 y vta. y fs. 110).
Que dicha indicación -atento el elevado costo pecuniario que
implica- se encuentra supeditada a la efectiva entrega de los medicamentos por
parte de la accionada.
Como consecuencia de ello, y ante la negativa de aquélla, es
que inició el presente juicio con medida cautelar.
III.- Que, mediante la resolución de fs. 35 y vta., y sobre
la base de los elementos aportados por el peticionario, se decretó la medida
cautelar solicitada en el escrito inicial disponiéndose que el demandado debía
en lo sucesivo suministrar la provisión del medicamento en cuestión, en forma
integral.
IV.- Contestada la demanda y agregado el dictamen fiscal, la
señora Juez hizo lugar a la acción, condenando a a Swiss Medical S.A. a prestar
cobertura integral del 100% respecto de la prestación médica reclamada en
autos. Asimismo, también dispuso que se abone al actor la suma adeudada de $
4.795,52 en concepto de reintegro. Las costas fueron impuestas a la demandada
vencida (art.68 del Código procesal).
Que, para así decidir, la Magistrada -entre otras
cuestiones- consideró que la empresa de medicina privada estaba obligada a
proporcionar la cobertura que le solicitó el afiliado habida cuenta de la
jerarquía del derecho constitucional en juego: el derecho a la salud, tutelado
por tratados internacionales con jerarquía superior a las leyes internas (art.
75, inc. 22 , de la Carta Magna). Ello así, dicha negativa no hallaba legítima
justificación ante el derecho constitucional comprometido por lo que resolvió
hacer lugar a la acción, con costas.
La empresa de medicina prepaga apeló el pronunciamiento,
alegando en concreto que: a) el principal responsable de garantizar el derecho
a la salud de sus habitantes es el Estado Nacional, afirmando en particular que
el costo que éste no erogó y ahorró, necesariamente debe ser "restituido a
aquel que lo afrontó" (confr. fs. 134 "in fine"; b) el
tratamiento que requiere el actor con dicha droga no se encuentra contemplado
en el Programa Médico Obligatorio, razón por la cual no se encuentra obligado a
cubrir la pretendida prestación. Sostiene, asimismo, que dicha asistencia, por
imperio constitucional corresponde al Estado Nacional, pues es el
"principal responsable de garantizar el derecho a la salud de sus
habitantes (confr. contestación de demanda, punto III, fs. 132 vta.); y c)
cuestiona la obligación de tener que abonar la suma fijada en la sentencia en
concepto de reintegro de gastos.
V.- Que, previo a resolver la presente contienda, cabe
puntualizar que el planteo reseñado en el primero de los acápites ha sido
introducido recién en esta instancia; en efecto, es preciso destacar que en la
contestación de demanda que Swiss Medical S.A. concretó a fs.86/92, sus
argumentos defensivos no estuvieron vinculados a la circunstancia que ahora
exterioriza en alzada, pues en aquel entonces fundó su postura contraria al
progreso de esta acción en el hecho de que el demandante se encontraba
"asociado al sistema de medicina prepaga que brinda mi conferente al plan
de características cerrado denominado OPC-34", sin argüir responsabilidad
alguna por parte del Estado Nacional.
En las condiciones indicadas precedentemente, cabe recordar
que de conformidad con el principio establecido en el art.277 del Código procesal, las potestades
decisorias del órgano judicial de segunda instancia se encuentran limitadas al
conocimiento de aquellas cuestiones que hayan sido oportunamente sometidas a la
decisión del juez de grado (confr. Fassi, S.C., "Código Procesal Civil y
Comercial Comentado", 2a ed., T.I, pág.729, nº 1667; Colombo-Kiper,
"Código Procesal Civil y Comercial Anotado", T. III, pág.189/190).
Igualmente, es apropiado señalar que la regla general que
consagra la norma legal antes citada guarda coherencia con la naturaleza
jurídica del recurso de apelación, pues éste no importa un nuevo juicio en el
cual sea admisible la deducción de pretensiones ajenas a las que fueron objeto
de debate en la instancia anterior, motivo por el cual este Tribunal se
encuentra impedido de conocer en la materia propuesta en el memorial de agravios
analizado por no haber sido una petición propuesta al juez de primera
instancia, lo cual veda el entendimiento de la alzada por carecer del primer
grado de jurisdicción (conf. esta Sala, causa nº 7454/99 del 16.3.00 y sus
citas).
No es dudoso sostener, entonces, que el tema planteado por
la empresa de medicina prepaga en el memorial de fs. 131/141 vta., no integró
las proposiciones en las que fundó su defensa cuando en fs. 86/92 respondió la
demanda promovida en su contra, de modo que ha quedado marginado de la litis no
siendo posible su tratamiento sin comprometer el derecho de defensa de la parte
actora, el cual tiene raigambre constitucional (confr.esta Sala, causa nº 5278/
01 del 8.9.05 y sus citas).
VI.- Precisado lo expuesto, débese ponderar, en primer
lugar, que según los términos en que ha quedado planteada la cuestión, no se
encuentra discutida la dolencia que padece el señor C., en mérito a la índole
de la enfermedad que padece, como así tampoco la necesidad de recibir
determinado tratamiento médico incluyendo el suministro de la medicación antes
mencionada.
Que, de acuerdo con los aludidos certificados (confr.
constancias de fs. 18 y vta y fs. 110), el actor debía continuar con la
medicación recetada (confr. especialmente fs. 110), debiendo ser sometido a
tratamiento prolongado con la mencionada droga en dosis que se detalla en el
certificado antes citado.
Ello así, importa señalar, como principio, que cuando están
en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona,
las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras
sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia
sanitaria y la propia Nación, en función subsidiaria) deben extremar al máximo
los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente,
incluso más allá de las exigencias del PMOE, toda vez que debe entenderse que
éste fija un piso de prestaciones mínimas y no máximas para el aseguramiento de
los derechos constitucionales a la vida y a la salud. Porque resultaría una
interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en
el PMOE, la obra social o las otras entidades mencionadas dejaran al "homo
patien" librado a su destino, sin procurarle medios aptos y eficaces -no
incluidos en la Res. 201/02 M.S.- y que
podrían ser administrados al paciente asegurándole bien una mejoría en sus
dolencias o bien la mitigación de un dolor lacerante y terminal.VII.- Que una
interpretación de las leyes de salud y del complejo de las normas
reglamentarias (decretos y resoluciones varias) que condujera a frustrar la
tutela amplia y generosa de los derechos constitucionales a la vida y a la
salud resultaría incompatible con principios elementales de hermenéutica
jurídica, pues es regla de oro que las normas de jerarquía inferior deben ser
interpretadas de un modo compatible con los principios, derechos y garantías de
orden constitucional. Y como no se concibe, en términos de razonabilidad, que
la resolución que instituyó el PMOE pueda ser elevada al rango de una traba
insalvable para que un paciente pueda recobrar su integridad física, resulta
acertada la decisión de la "a quo" de privilegiar por sobre ciertas
reglamentaciones de carácter instrumental y general las garantías constitucionales
para cubrir casos especiales que son merecedores de un amparo también
particular.
Partiendo de esas premisas, resultan inatendibles las quejas
de la obra social basadas en las previsiones del PMO, pues, como antes se
indicó, fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras
sociales deben garantizar (Res. 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud), recordando que la
Ley Nº 24.754 determina -en su único
artículo- que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la
misma cobertura que las obras sociales.
A su vez, el artículo 28
de la Ley N° 23.661 establece que los agentes del seguro deberán
desarrollar un programa de prestaciones de salud a cuyo efecto la autoridad de
aplicación establecerá y actualizará periódicamente, de acuerdo a lo normado
por la Secretaría de Salud de la Nación, las prestaciones que deberán otorgarse
obligatoriamente.
Mediante la Resolución 201/2002 se impuso el deber de
normalizar la utilización de aquellas prestaciones de alto costo
correspondientes a patologías de baja incidencia a fin de garantizar su uso
racional.Concordemente con ello, la Resolución 310/2004 fijó la cobertura del 40% para aquellos
medicamentos de uso habitual y el 70% para los destinados a patologías crónicas
prevalentes conforme la nomenclatura realizada en su Anexo IV.
Asimismo, como lo expusiera la señora Juez, si bien es
cierto que la Resolución 500/2004 APE prevé apoyo financiero sólo para la
cobertura de drogas inmunode presoras a partir de la realización de un
transplante, no se puede interpretar que la obligación de la entidad de
medicina prepaga demandada deba reducirse sólo a esa lista. Ello es así pues la
finalidad de las resoluciones anteriormente mencionadas consiste en la de
otorgar una cobertura total de los medicamentos de baja incidencia y alto
costo.
Sobre esa base, se equivoca la demandada al interpretar que
la señora Juez de primera instancia legisla (ver fs. 138 vta.), sino que por el
contrario la Magistrada interpretó la situación fáctica que se presentó en la
causa y fundó la decisión apelada conforme a la normativa vigente teniendo en
cuenta que la Corte Suprema de Justicia de la Nación sostuvo que lo dispuesto
en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75,
inc. 22, de la Constitución Nacional), reafirman el derecho a la preservación
de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destacan la obligación
impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con
acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su
cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de
la llamada medicina prepaga (cfr. Fallos 323:3229 ).
En función de lo expuesto, resultando la dolencia que aqueja
al actor una enfermedad de baja incidencia y de alto costo -cuestión que no fue
negada por la contraria (confr. pieza de fs.86/92), existe suma razón fundada
para autorizar la cobertura del 100% de la medicación que se pretende.
VII.- Que, con relación al reintegro de gastos reclamado y
dispuesto en la sentencia, surge palmario que el delicado estado de salud del
paciente amerita sin rodeos las erogaciones que se detallan a fs. 2/15, 38 y
43/45, que lucen de toda lógica y coherencia con el diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad que aquél padece, sino que, además, las mismas se encuentran
acreditadas de modo puntilloso y no han resultado impugnadas. Por lo tanto, en
este caso, resulta clara la procedencia del reintegro.
VII.- Por último, la recurrente no expuso ninguna razón que
permita al Tribunal revocar la sentencia apelada ni demostrar que fue traída a
juicio innecesariamente, de manera tal que no corresponde apartarse del
criterio objetivo de la derrota como pauta para imponer las costas del proceso.
Por lo tanto, en este aspecto también debe confirmarse el pronunciamiento
apelado.
Por lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar el pronunciamiento
apelado. Con costas de Alzada a la demandada vencida (art. 68, primer párrafo ,
Código Procesal).
El doctor Ricardo Víctor GUARINONI no suscribe la presente
por hallarse en uso de licencia (art. 109
del R.J.N.).
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
ALFREDO SILVERIO GUSMAN
GRACIELA MEDINA
Fuente: Microjuris
