Partes: D. M. S. c/ MEDICUS S.A. s/ amparo de salud
La empresa de medicina prepaga debe proveer cautelarmente la cobertura total de internación de la actora en la institución especializada en demencia permanente.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: II
Fecha: 8-jun-2014
Sumario:
1.-Corresponde modificar el decisorio apelado y disponer
cautelarmente que la empresa de medicina privada arbitre los mecanismos
correspondientes para asegurar a la actora la cobertura del 100% de los gastos
que demande su internación en la institución indicada, atento su deterioro
cognitivo progresivo -principalmente memoria y desorientación espacial-, por el
que se aconsejara internación en residencia geriátrica especializada en
demencias, con asistencia personalizada permanente.
2.-Si bien la Ley 24.901
establece que para brindar la prestación de 'hogar' es requisito que la
persona con discapacidad no cuente con grupo familiar propio o que éste no sea
continente, en el caso es posible estimar -prima facie- acreditado que la
internación de aquella no resulta ser una 'elección' de la beneficiaria o su
familia, sino una consecuencia del avance propio de la enfermedad que padece;
no pudiendo brindarle su grupo familiar la asistencia que ésta requiere en
función de sus necesidades, con lo que en principio podría configurar el
supuesto de grupo familiar 'no continente'.
Fallo:
Buenos Aires, 6 de junio de 2014.- ND
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la
actora a fs. 43/45, contestado a fs. 71/73, contra la resolución de fs. 36/38
vta.; y
CONSIDERANDO:
I.- Que la señora M. S. D., en su calidad de beneficiaria y
representada en autos por su hijo E. C., promovió la presente acción -con
medida cautelar innovativa- contra MEDICUS S.A., a fin de que éste procediera
de forma inmediata a la cobertura de todas las prestaciones que sean necesarias
para el tratamiento terapéutico que se le indicara en virtud de la dolencia que
padece (confr. punto I del escrito de inicio). Expuso que su madre cuenta hoy
con 82 años de edad y que presenta una "secuela de trastorno motor y
deterioro progresivo cognitivo con secuela motora" y que, como
consecuencia de ello, requiere de institucionalización en centro especializado
de tercer nivel con rehabilitación. Afirma que actualmente se encuentra alojada
en la institución Manantial donde se le dispensa un adecuado control y
contención de la enfermedad. Asimismo, dado el elevado costo que demandan la
internación y el tratamiento, y ante la imposibilidad económica de su familia
de poder seguir solventando dicha erogación, decidió requerir su cobertura a
través de la obra social aquí demandada.
Que, ante la conducta negativa de la emplazada frente a los
reiterados pedidos a fin de que se precediera a la cobertura del indicado
tratamiento (confr. instrumentos de fs.18 y 20), fue que inició la presente
acción de amparo con medida cautelar innovativa.II.- Que el señor Juez de
primera instancia hizo lugar a la medida precautoria, ordenando a MEDICUS SA
arbitrar los medios necesarios para otorgar a la actora la cobertura
correspondiente a su internación en la institución "Manantial",
aunque extendiendo el monto hasta los límites que indica el Nomenclador de
Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, estableciendo como
parámetro el valor previsto para el módulo hogar permanente categoría
"A", con más la cobertura de la medicación prescrita, ello hasta
tanto se resuelva la cuestión de fondo.
La actora apeló esa decisión por creerla arbitraria, pues,
sostiene que al limitar la extensión de la cobertura a lo establecido por el
Nomenclador torna ilusoria la concreción de la prestación que el mismo
sentenciante ordena, dado que la diferencia económica existente pone en peligro
concreto la continuidad de la misma, con el consabido perjuicio para la frágil
salud de la actora. Asimismo, agrega que tratándose de una persona
discapacitada la Ley N° 24.901 dispone que la cobertura de las prestaciones
requeridas por las personas con discapacidad debe ser integral.
III.- A los fines de resolver la cuestión planteada, es
pertinente comenzar por señalar que este Tribunal sólo se ocupará de los
aspectos decisivos de la controversia, sin entrar en consideraciones
innecesarias para resolverlas, pues los jueces no están obligados a tratar cada
una de las argumentaciones que desarrollan las partes en sus agravios, sino
sólo aquellas que sean conducentes para la solución del caso (Fallos: 262:222;
308:584 y 331:207).
IV.- Que, precisado lo que antecede, en autos se cuestiona
en concreto la obligación de la demandada de proveer cautelarmente la cobertura
de la internación en la institución "Manantial", en la cual se
encuentra actualmente alojada la peticionaria -quien cuenta con 82 años de edad
y padece, entre otras dolencias, "secuela de trastorno motor y deterioro
progresivo cognitivo con secuela motora" (confr. punto III del escrito de
inicio; ver asimismo, informe médico obrante en fs.17).
Que ello así, a todo efecto, resulta necesario señalar que
la Ley N° 24.901 contempla -entre otras prestaciones- sistemas alternativos al
grupo familiar. En el caso del hogar, su finalidad es brindar cobertura
integral a los requerimientos básicos esenciales, tales como vivienda,
alimentación y atención especializada.
Si bien es cierto que la norma establece que para ello es
requisito que la persona con discapacidad no cuente con grupo familiar propio o
que éste no sea continente, en el caso de autos es posible estimar -prima
facie- acreditado que la internación de aquella no resulta ser una
"elección" del beneficiario o su familia sino una consecuencia del
avance propio de la enfermedad que padece. Ello, de acuerdo con los informes
neuropsiquiátricos que lucen agregados a fs. 17 y 34, del que surge que el
profesional interviniente indicó -a fines del mes de julio de 2013- la
internación de la Sra. D. en un centro geriátrico que permita su asistencia
especializada en demencias permanente, terapia ocupacional y rehabilitación
cognitiva.
En el informe médico referido precedentemente, el galeno
afirma que la amparista, M. D., presenta, entre otras dolencias, un deterioro
cognitivo progresivo, principalmente memoria y desorientación espacial y
temporal de varios años de evolución. Por todo ello, el médico aconsejó la
internación de la Sra. D. en una institución con las prestaciones ut supra referidas.
De lo precedentemente expuesto, y de acuerdo al estado
larval en que se encuentra el proceso, cabe considerar que la familia de la
actora no podría brindar la asistencia que ésta requiere en función de sus
necesidades (ver punto III de la pieza de inicio), lo que en principio podría
configurar el supuesto de grupo familiar no continente.Ello, sin perjuicio de
las pruebas que al respecto se pudiera reunir en el proceso principal.
V.- Por otra parte, si bien el artículo 6 de la Ley N°
24.901 establece -como principio general- que las prestaciones básicas a los
afiliados con discapacidad serán brindadas mediante servicios propios o
contratados por los entes asistenciales, lo cierto es que la misma ley
contempla la atención por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de
profesionales contratados, más para ello requiere que su intervención sea
imprescindible debido a las características específicas de la patología del
paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación
que, de acuerdo con el texto legal, se encuentran a cargo de un equipo
interdisciplinario (arts. 39 y 11 de la ley 24.901).
De las constancias aportadas a la causa no surge que Medicus
S.A. hubiera efectuado una evaluación interdisciplinaria de la beneficiaria M.
D., cuya obligación era ineludible (arts. 11 y 39 de la mencionada normativa).
Ahora bien, en el caso, no es posible considerar que la
elección del instituto "Manantial" para la internación de la actora
haya sido producto discrecional de la amparista, sino que luce -prima facie-
como consecuencia de la falta de respuesta en tiempo y forma por parte de
MEDICUS a otras prestaciones que forman parte del tratamiento iniciado por la
beneficiaria (ver instrumentos de fs. 18 y 20). Asimismo, y sin perjuicio de
ello, en el mejor de los casos, tampoco se encuentra demostrado que la
demandada contara con algún instituto adecuado para la atención y el
tratamiento de la enfermedad que padece la actora; es más, al responder la
carta documento que le cursara ésta, la mencionada empresa de medicina prepaga
refirió que la Sra. M. S. D. no figuraba como socia, por lo que denegó toda
prestación médica posible.
En tales condiciones, teniendo en cuenta, en esta etapa que
-prima facie-, se encuentra probado que la señora D.resulta ser una persona que
presenta un alto grado de dependencia de terceros para aquellas actividades de
la vida diaria (confr. informe médico psiquiátrico antes referido donde consta
que la beneficiaria presenta un deterioro cognitivo progresivo, entre otras dolencias,
que se aconseja internación en residencia geriátrica especializada en
demencias, con asistencia personalizada permanente), y sin perjuicio de
ulteriores modificaciones que el señor Juez pueda disponer sobre la base de
nuevos elementos de convicción que pudieran ser arrimados al proceso, dado la
esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a
medidas precautorias, el Tribunal estima apropiado modificar el temperamento
adoptado a fs. 36/38 vta., y disponer que la empresa de medicina privada
arbitre los mecanismos correspondientes para asegurar a la actora la cobertura
del 100% de los gastos que demande la internación de la Sra. M. S. D. en la
institución "Manantial".
Pues, consta que la beneficiaria presenta, entre otras
dolencias, un deterioro cognitivo progresivo, principalmente memoria y
desorientación espacial, por lo que se aconseja internación en residencia
geriátrica especializada en demencias, con asistencia personalizada permanente
(confr. informe neuropsiquiátrico obrante a fs. 34).
Por los motivos expuestos, SE RESUELVE: modificar el
decisorio apelado en el sentido que surge del considerando que antecede, con
costas a cargo de la demandada (art. 17 de la Ley N° 16.986 y arts. 68 y 69 del
CPCCN).
Hágase saber a los letrados la vigencia de las acordadas
CSJN n° 31/11 y 38/13 -B.O. 17.10.13-.
Regístrese, notifíquese a la Señora Defensora Oficial en su
Público Despacho y devuélvase, debiéndose notificar a las partes en primera
instancia.
RICARDO VÍCTOR GUARINONI
ALFREDO SILVERIO GUSMAN
GRACIELA MEDINA
Fuente: Microjuris
