miércoles, 13 de enero de 2016

Una afiliación embarazosa



La Cámara Federal de Salta ordenó a una empresa de medicina prepaga a mantener la cobertura a una mujer embarazada en los términos en que fuera contratada al suscribir el respectivo contrato de afiliación. Para los jueces, “la actora pudo válidamente desconocer su estado de gravidez, lo que es significativo para descartar el ocultamiento intencional".

Embarazada madreEn los autos “R., E. A, c/ ACA Salud cooperativa de prestación de servicios médicos asistidos Ltda. s/ amparo ley 16.986”, la Cámara Federal de Salta hizo lugar al recurso de apelación interpuesto y, de esta forma, ordenó a una empresa de medicina prepaga mantener la cobertura de la actora y sus hijos en los términos en que fuera contratada al suscribir el respectivo contrato de afiliación, especial las prestaciones correspondientes al Plan Materno Infantil.

En el caso, el juez de la instancia anterior no hizo lugar a la acción de amparo deducida por una afiliada contra la organización médico asistencial.

De esta manera, los camaristas examinaron si resulta arbitraria o ilegítima la conducta de la obra social demandada en relación a la reformulación del monto de la cuota en la afiliación, por entender la accionada que "ella habría incurrido en las conductas que la ley prevé como causales de rescisión unilateral y/o de readecuación de valores que la actora entiende como exorbitantes solicitando en este proceso se mantenga la originaria cobertura, en especial la derivada del Plan Materno Infantil".

En este sentido, la demandada expuso en la referida carta documento “incongruencias en su declaración de Fecha de Última Menstruación (FUM), que dan cuenta, en virtud de la presentación de su certificado de embarazo, que al momento de suscribir la Declaración Jurada estaba en conocimiento de tal situación”.

En consecuencia, le comunicó la a modificación de sus “condiciones de afiliación, de acuerdo a las modalidades establecidas por esta entidad. Habiendo tomado intervención la Auditoría Médica de la entidad, y teniendo en cuenta que se trata de un embarazo en curso, corresponde informar la valorización”.

Por su parte, la afiliada resaltó que “no es cierto que ella supiera que estaba embarazada y que lo hubiera ocultado ya que se encontraba en periodo de lactancia sin tener síntomas o indicios que la pudieran haber hecho pensar en la posibilidad de un embarazo”.

Sin embargo, los jueces afirmaron que “no sólo surge que la actora no declaró la fecha de la última menstruación, sino que del propio informe médico surge que la FUM es incierta y la gestación acorde a 16 semanas”.

En este punto, los magistrados advirtieron que “la demandada no acreditó que al momento de interrogarla se le haya proporcionado a la actora una acabada y completa información que le permitiera representarse con exactitud las consecuencias de sus declaraciones en un sentido y otro”, y agregaron que “quien le tomó la declaración jurada no advirtió que quedó la celda vacía y que no se efectuó observación en ese punto, cuando, el formulario en su encabezamiento consigna no dejar celdas vacías”.

“No parece válido poner en contra de la mujer en su calidad de consumidora las consecuencias de las referidas omisiones de las que, en todo caso, es el último eslabón y quien está en inferioridad de condiciones respecto de la parte más fuerte, máxime, cuando ha podido desconocer estas particularidades de la contratación resultando, en consecuencia, abusivo que asuma el peso de su eventual ignorancia”, señaló la sentencia.

Por último, los sentenciantes consignaron que “la actora pudo válidamente desconocer su estado de gravidez, lo que es significativo para descartar el ocultamiento intencional; del otro, que la accionada con el certificado del médico que da cuenta de un embarazo y una ecografía que refiere a FUM incierta, le hizo saber sin haber especificado en ninguna de sus comunicaciones previas a la acción, ni aún al expresar agravios, los parámetros científicos que fueron estimados para afirmar que la actora sabía que estaba embarazada y lo ocultó cuando, como se ha visto, es normal y natural que el organismo de la mujer en período de lactancia funcione en forma irregular”.

Fuente: Diario Judicial - Fallo completo

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