La Cámara Federal de Salta ordenó a una empresa de medicina
prepaga a mantener la cobertura a una mujer embarazada en los términos en que
fuera contratada al suscribir el respectivo contrato de afiliación. Para los
jueces, “la actora pudo válidamente desconocer su estado de gravidez, lo que es
significativo para descartar el ocultamiento intencional".
En los autos “R., E. A, c/ ACA Salud cooperativa de
prestación de servicios médicos asistidos Ltda. s/ amparo ley 16.986”, la
Cámara Federal de Salta hizo lugar al recurso de apelación interpuesto y, de
esta forma, ordenó a una empresa de medicina prepaga mantener la cobertura de
la actora y sus hijos en los términos en que fuera contratada al suscribir el
respectivo contrato de afiliación, especial las prestaciones correspondientes
al Plan Materno Infantil.
En el caso, el juez de la instancia anterior no hizo lugar a
la acción de amparo deducida por una afiliada contra la organización médico
asistencial.
De esta manera, los camaristas examinaron si resulta
arbitraria o ilegítima la conducta de la obra social demandada en relación a la
reformulación del monto de la cuota en la afiliación, por entender la accionada
que "ella habría incurrido en las conductas que la ley prevé como causales
de rescisión unilateral y/o de readecuación de valores que la actora entiende
como exorbitantes solicitando en este proceso se mantenga la originaria
cobertura, en especial la derivada del Plan Materno Infantil".
En este sentido, la demandada expuso en la referida carta
documento “incongruencias en su declaración de Fecha de Última Menstruación
(FUM), que dan cuenta, en virtud de la presentación de su certificado de
embarazo, que al momento de suscribir la Declaración Jurada estaba en
conocimiento de tal situación”.
En consecuencia, le comunicó la a modificación de sus
“condiciones de afiliación, de acuerdo a las modalidades establecidas por esta
entidad. Habiendo tomado intervención la Auditoría Médica de la entidad, y
teniendo en cuenta que se trata de un embarazo en curso, corresponde informar
la valorización”.
Por su parte, la afiliada resaltó que “no es cierto que ella
supiera que estaba embarazada y que lo hubiera ocultado ya que se encontraba en
periodo de lactancia sin tener síntomas o indicios que la pudieran haber hecho
pensar en la posibilidad de un embarazo”.
Sin embargo, los jueces afirmaron que “no sólo surge que la
actora no declaró la fecha de la última menstruación, sino que del propio
informe médico surge que la FUM es incierta y la gestación acorde a 16
semanas”.
En este punto, los magistrados advirtieron que “la demandada
no acreditó que al momento de interrogarla se le haya proporcionado a la actora
una acabada y completa información que le permitiera representarse con
exactitud las consecuencias de sus declaraciones en un sentido y otro”, y
agregaron que “quien le tomó la declaración jurada no advirtió que quedó la
celda vacía y que no se efectuó observación en ese punto, cuando, el formulario
en su encabezamiento consigna no dejar celdas vacías”.
“No parece válido poner en contra de la mujer en su calidad
de consumidora las consecuencias de las referidas omisiones de las que, en todo
caso, es el último eslabón y quien está en inferioridad de condiciones respecto
de la parte más fuerte, máxime, cuando ha podido desconocer estas
particularidades de la contratación resultando, en consecuencia, abusivo que
asuma el peso de su eventual ignorancia”, señaló la sentencia.
Por último, los sentenciantes consignaron que “la actora
pudo válidamente desconocer su estado de gravidez, lo que es significativo para
descartar el ocultamiento intencional; del otro, que la accionada con el
certificado del médico que da cuenta de un embarazo y una ecografía que refiere
a FUM incierta, le hizo saber sin haber especificado en ninguna de sus
comunicaciones previas a la acción, ni aún al expresar agravios, los parámetros
científicos que fueron estimados para afirmar que la actora sabía que estaba
embarazada y lo ocultó cuando, como se ha visto, es normal y natural que el organismo
de la mujer en período de lactancia funcione en forma irregular”.
Fuente: Diario Judicial - Fallo completo
