Partes: C.B.J.M. y otros c/ OSDE s/ amparo de salud -
incidente de apleación
Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar cobertura del tratamiento para retinitis pigmentaria indicado para el menor por el médico tratante.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: III
Fecha: 1-oct-2015
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la resolución apelada por la que se
hizo lugar a la medida cautelar solicitada y dispuso que la empresa de medicina
prepaga le otorgue al menor afiliado y con certificado de discapacidad, la
cobertura del 100% del estudio molecular para retinitis pigmentaria prescripto
por su médico tratante y hasta que se dicte sentencia definitiva, desde que la
demandada, en sus agravios, sólo intenta rebatir dicha prescripción con una
explicación técnica sin sustento científico ni asesoramiento profesional de
algún experto que avalen su negativa a efectuar el estudio de diagnóstico
solicitado, ignorando los fundamentos señalados por la médica tratante ni ha
acreditado que el costo de dicho estudio afecte su estado patrimonial o
financiero.
Fallo:
Buenos Aires, 1 de octubre de 2015.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la
demandada a fs. 101/105 vta. (concedido en relación y con efectivo devolutivo a
fs. 106), contra la resolución de fs. 89/90, cuyo traslado fue contestado a fs.
122/127, y
CONSIDERANDO:
I.El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la medida
cautelar solicitada y dispuso que Organización de Servicios Directos
Empresariales (OSDE) le otorgue al menor J.M.C.B., la cobertura del 100% del
"estudio molecular para retinitis pigmentaria" prescripto por su
médico tratante y hasta que se dicte sentencia definitiva.
Contra dicha decisión se alzó la demandada quien
-básicamente- sostiene que, no obstante reconocer discapacidad que padece el
niño, no está obligada a brindarle la cobertura del estudio específico
requerido, en virtud de no estar contemplado en el PMO ni en la ley 24.901.
II.En primer lugar, ha quedado fuera de controversia la
afiliación del menor J.M.C.B. (de 11 años de edad) a la demandada (cfr. fs. 3 y
4), que posee certificado de discapacidad en virtud de padecer "Distrofia
Topetorretiniana" (cfr. fs. 5) y que le fue prescripto un "estudio
molecular de retinitis pigmentaria" (cfr. certificado médico de fs. 56 y
resumen de historia clínica de fs. 71).
Por otra parte a fs. 72/76 obra el reclamo administrativo
previo efectuado por los padres del menor, el cual no obtuvo respuesta alguna.
Cabe señalar, en cuanto a la verosimilitud del derecho, que
ella se relaciona con la norma dirimente que, en este caso particular, no se
reduce al contrato. En efecto, tal como se explicó, el niño J.M.C.B. reviste la
condición de discapacitado por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de
derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar
la ley 24.901.El contrato queda integrado, entonces, no sólo con
reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal
que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de
las empresas médicas de cubrir, en forma "integral", las prestaciones
enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos
contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo.
En especial cabe destacar lo estipulado en el artículo 39
incs. b) y c) que contemplan "la cobertura de estudios de diagnóstico y de
control" y "diagnóstico, orientación y asesoramiento preventivo para
los miembros del grupo familiar de pacientes que presentan patologías de
carácter genético-hereditario".
En síntesis, la ley 24.901 que instituye un sistema de
prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con
discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y
protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus
necesidades y requerimientos (art. 1), no puede ser interpretada en forma
aislada ni tampoco prescindiendo de los fines que la inspiran contraponiendo
sus disposiciones con las del resto del ordenamiento jurídico.
Expuesto el marco normativo en el que se encuadra el caso,
resulta conveniente destacar los específicos términos de la prescripción de la
profesional tratante del menor (Dra. Liliana Laurencio, medica oftalmóloga de
la Clínica Zaldívar) quien señala que el estudio requerido ". es a los
fines diagnósticos para evaluar pronóstico visual.y para determinar implicancia
hereditaria, pronóstico y terapia visual" (cfr. certificado médico de fs.
56).
En este orden de ideas, la demandada, en sus agravios, sólo
intenta rebatir dicha prescripción con una explicación técnica sin sustento
científico ni asesoramiento profesional de algún experto que avalen su negativa
a efectuar el estudio de diagnóstico solicitado, ignorando los fundamentos
señalados por la médica tratante.Tampoco ha acreditado que el costo de dicho
estudio afecte su estado patrimonial o financiero.
En base a las consideraciones expuestas, no cabe duda alguna
respecto de la necesidad de proveer al menor discapacitado el estudio de
diagnóstico genético a fin de efectuar el correcto pronóstico de su enfermedad,
como así tampoco el peligro en la demora que acarrearía para su salud la
postergación de la realización del mismo.
Así pues, se concluye que el mantenimiento de la medida
dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por la
médica tratante del menor (cfr. fs. 56) mejor se corresponde con la naturaleza
del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e
integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos:
302:1284)-, reconocido por los Pactos Internacionales (art. 25, inc. 1, de la
Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de
jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr.
esta Sala, causas n° 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del
18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03
del 10/7/03, entre otras).
En consecuencia, y ante la naturaleza del derecho debatido,
corresponde rechazar el recurso interpuesto, pues resulta evidente que el
enfoque del apelante es propio de una pugna de intereses netamente
patrimoniales entre personas que no se encuentran en pie de igualdad, el que no
puede ser admitido.
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la
resolución apelada, con costas (art. 70 del CPCCN vigente).
Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Oficial en su
Público Despacho- publíquese y devuélvase.
Guillermo Alberto Antelo
Ricardo Gustavo Recondo
Fuente: Microjuris
