Partes: S. D. c/ Centro de Educación Médica e
Investigaciones Clínicas Norberto Quirno s/ sumarísimo
Por mayoría la CSJN hizo lugar a la queja deducida por una obra social contra la sentencia que la obligaba a brindar cobertura de tratamiento médico y prestaciones a un menor con TGD.
Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación
Fecha: 15-mar-2016
Sumario:
1.-Es procedente el recurso extraordinario deducido,
debiendo dejarse sin efecto la sentencia apelada por la que se hizo lugar a la
acción de amparo y se condenó a la obra social demanda a brindar la cobertura
integral de las prestaciones solicitadas desde que la negativa a brindar la
cobertura no implicó un obrar arbitrario o ilegal y la sentencia fue dictada
sin considerar fundamentos expuestos.
2.-Resulta insuficiente lo señalado por el tribunal a quo
para sostener su conclusión de que la demandada se hallaba obligada a cubrir
las prestaciones solicitadas, prescriptas -en este caso- por un profesional
ajeno a la obra social recurrente, y para realizar esa afirmación, la alzada no
solo prescindió inequívocamente de examinar el régimen aplicable para empresas
como la demandada, sino que, además, omitió exponer fundamentos razonados que
sostengan jurídicamente la obligación de cobertura de las prestaciones
pretendidas por la afiliada y puestas en cabeza de la contratante
3.-Corresponde hacer lugar a la queja contra la sentencia
que hizo lugar a la acción de amparo y condenó a la obra social demandada, pues
los defectos de fundamentación en que incurrió la alzada afectan de modo
directo e inmediato la garantía constitucional de defensa en juicio que asiste a
la recurrente (Ley 48 art. 15 ), justificando la invalidación del
pronunciamiento a fin de que la cuestión sea nuevamente considerada y decidida
mediante un fallo constitucionalmente sostenible.
4.-Debe confirmarse la sentencia que hizo lugar a la acción
de amparo intentada por la que se obliga a la obra social demandada a prestar
la cobertura de prestaciones médicas indicadas por el médico neurólogo tratante
a quien padece un trastorno generalizado del desarrollo de espectro autista y
epilepsia, toda vez que no se encuentra discutida la discapacidad ni su
afiliación así como las prestaciones médicas requeridas y el traslado hacia el
centro educativo y los centros de tratamiento en la modalidad ida y vuelta, las
que fueron avaladas por el dictamen del perito médico designado. (Del voto en
disidencia de la Dra. García Nieto )
Fallo:
- I -
La Sala I de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal confirmó la sentencia de primera instancia que había hecho
lugar a la acción de amparo interpuesta y, en consecuencia, había condenado al
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quimo (CEMIC) a
brindar la cobertura integral de las prestaciones solicitadas (v. fs. 331/336 y
382/383 vta. del expediente principal agregado, al que me referiré en adelante
salvo aclaración en contrarío).
El a quo fundó su decisión en lo previsto en las Leyes 24901
y 23661, así como en lo sostenido por los profesionales tratantes y el informe
pericial producido en la causa.
- II -
Contra esa sentencia, el CEMIC interpuso recurso
extraordinario (fs. 391/411 vta.), que fue declarado inadmisible (fs. 432), lo
que motivó la interposición de la presente queja (fs. 42/46 vta. del cuaderno
respectivo). La recurrente sostiene que no se configuran los requisitos para
que sea admisible la vía del amparo porque al negar la cobertura no ha actuado
con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta (art. 43, Constitución Nacional).
En cuanto al fondo, aduce, en primer lugar, que la decisión
del a quo le impone obligaciones que no surgen del contrato de medicina prepaga
suscripto con el actor, de la Ley 24754 ni del Programa Médico Obligatorio.
Entiende que la cámara erró al considerar que todas las prestaciones de la Ley
24901 le eran íntegramente aplicables, dado que esa ley no resultaba
obligatoria, al momento de interposición de la demanda y de su contestación,
para las entidades que brindan servicios de medicina prepaga constituidas como
asociaciones civiles sin fines de lucro. Señala, a su vez, que la Ley 26682
-que, en lo pertinente, establece que las asociaciones civiles cuyo objeto
consista en brindar prestaciones de servicios de salud deben cubrir en sus
planes de cobertura médico asistencial el Sistema de Prestaciones Básicas para
Personas con Discapacidad prevista en la Ley 24901 y sus modificatorias (art.
7)- no tiene efectos retroactivos.Alega que, en consecuencia, no está obligada
contractual ni legalmente a cubrir prestaciones sociales, educativas y
deportivas (como un centro educativo, hidroterapia, equinoterapia, terapia
relacional y transporte), sino exclusivamente aquéllas de índole médico
asistencial brindadas por médicos.
En segundo lugar, agrega que por la gravedad de la patología
le será imposible a la paciente rehabilitarse por completo, por lo que no puede
sostenerse que los tratamientos y medicaciones solicitados contribuirán a su
rehabilitación e integración social, en los términos de la Ley 24901.
Por último, manifiesta que no tiene la obligación de cubrir
las prestaciones solicitadas porque fueron indicadas y brindadas por médicos
ajenos a la cartilla del CEMIC. Expone que, como la paciente tiene un plan
cerrado, debe utilizar prestadores de la institución, entre los cuales no se
encuentran el centro educativo "Fundación Tobías", los profesores de
educación especial, los profesores de equitación ni los remiseros que la
transportan. Con respecto a la medicación, expresa que si se hubieran
presentado las prescripciones elaboradas por médicos del CEMIC, se habría
otorgado la cobertura total.
Por estos motivos, concluye que la sentencia recurrida es
arbitraria y vulnera el principio de legalidad, el derecho de defensa en juicio
y el de propiedad (arts. 17, 18, 19, 28 y 43, Constitución Nacional), así como
la jurisprudencia de la Corte Suprema en la materia.
- III -
En las presentes actuaciones, la recurrente cuestiona los
alcances de sus obligaciones legales respecto de las personas con discapacidad,
lo que pone en juego la inteligencia de normas federales (Fallos: 330:3725). A
su vez, la sentencia definitiva del tribunal superior de la causa es contraria
al derecho que la recurrente sustenta en esas normas. Por lo tanto, entiendo
que el recurso extraordinario es formalmente admisible (art. 14, inc. 3, Ley
48).
Estimo que la tacha de arbitrariedad formada contra la
sentencia del a quo está estrechamente vinculada con la cuestión federal en
sentido estricto, por lo que trataré ambos agravios conjuntamente (Fallos:
329:1631; 330:2206, entre muchos otros).
- IV -
D. S.padece un trastorno generalizado del desarrollo de
espectro autista, así como sufre epilepsia. En las presentes actuaciones no
está discutida su discapacidad ni su afiliación al CEMIC (v. fs. 6, 9, 21 y 382
vta.). En su representación, su padre y curador, B. M. S., interpuso una acción
de amparo por la cual solicitó la cobertura por parte del CEMIC del total de
las prestaciones que necesita su hija, a saber: a) tratamiento en el centro
educativo terapéutico especial "Fundación Tobías" en jornada completa
durante todo el año; b) equinoterapia e hidroterapia; c) terapia relacional
(DIR/Floortime); d) medicación con divalproato de sodio y risperidona; y e)
transporte especial hacia el centro educativo y los centros de tratamiento en
la modalidad ida y vuelta (fs. 25/35).
Cabe destacar que todas estas terapias y medicaciones han
sido indicadas por su médico neurólogo tratante -el Dr. Massaro- (fs. 9/10 y
244/246) Y avaladas por el dictamen del perito médico designado (fs. 286/294
vta. Y 308).
Respecto del fondo de la cuestión, pienso que lo sostenido
por el CEMIC en el sentido de que en el caso no seria aplicable la Ley 24901
encuentra adecuada respuesta en lo resuelto por la Corte Suprema en los casos
"Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros el Centro de Educación
Médica e Investigaciones Médicas" (Fallos: 330:3725), "Hill, Federico
Alejandro y otros c/ CEMIC Centro de Educación Médica e Investig. y otro s/
amparo" (S.e. H. 267, L. XLIII) Y "Argüelles de Iriondo, Florencia cl
Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas" (S.C. A. 407,
L.XLI). De allí se desprende que, independientemente de lo previsto en el año
2011 por el artículo 7 de la Ley 26682 -que le es aplicable a la accionada en
fo=a inmediata-, la obligación de las entidades de medicina prepaga de otorgar
una cobertura integral de todas las prestaciones que requiera la atención de la
salud de sus afiliados con discapacidad en los términos de la Ley 24901 ya
estaba prevista por el artículo 1° de la Ley 24754 y el articulo 28 de la Ley
23661 (v. especialmente Fallos: 330:3725, considerandos 4° a 7° del voto de los
jueces Fayt y Maqueda). En este contexto, la expresión "médico
asistencial" (art. 1°, Ley 24754) debe entenderse en sentido amplio,
comprensivo tanto de la esfera estrictamente médica como de la asistencial (v.
dictamen emitido por esta Procuración General en el precedente
"Hill", cit., especialmente secciones VI y VII, y sus citas).
Resuelto este aspecto de la cuestión federal en juego, la
determinación de si las prestaciones reclamadas en concreto en el presente caso
se adecuan al marco legal indicado constituye un tema de hecho y prueba que ha
sido resuelta sin arbitrariedad, por lo que está fuera de los alcances de esta
instancia extraordinaria (cf. Fallos: 330:3725, considerando lo del voto de los
jueces Fayt y Maqueda). Como ya expuse, tanto el médico neurólogo tratante como
el perito médico designado coinciden en que todas las terapias y las
medicaciones solicitadas son necesarias para tratar la discapacidad de la
paciente. Frente a ello, la afirmación de la recurrente de que el actor
pretende obtener la cobertura de prestaciones de índole meramente social,
educativa y deportiva, ajenas al tratamiento de la patología que sufre su hija,
luce dogmática y desprovista de fundamento.
Lo mismo cabe decir respecto de su alegación de que, como el
cuadro de la paciente impide aspirar a una rehabilitación total, los
tratamientos y medicaciones peticionados no servirían para realizar los fines
de la Ley 24901.Entiendo que la gravedad y la irreversibilidad de una
discapacidad no pueden esgrimirse como argumentos para negarse a cubrir
prestaciones que, según los informes de los profesionales mencionados,
resultarán beneficiosas para la salud de la paciente.
Por último, el CEMIC plantea que, dado que la paciente tiene
un plan cerrado que determina que sólo puede atenderse con profesionales de la
institución, no está obligado a cubrir tratamientos y medicaciones que fueron
indicados y prestados por profesionales ajenos a su cartilla. Considero que
este agravio tampoco puede prosperar toda vez que se está en presencia de un
caso que demanda una protección especial, al estar en juego un derecho
fundamental de una persona con una discapacidad severa, que merece la máxima
tutela (cf. Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y
Ley 24901). Esta circunstancia impide adoptar una lectura excesivamente
formalista y estrecha del contrato suscripto.
Tal como sostuve anteriormente, en esta instancia están
fuera de discusión la pertinencia y la necesidad de las prestaciones
solicitadas. Además, la sentencia confirmada por el a quo observó que "la
demandada no ha demostrado que sus prestadores se encuentren capacitados para
dar respuesta a los requerimientos de la afiliada, y que determinaron su tratamiento
con el Dr. Massaro y demás establecimientos" (fs. 334 vta.).
Considero que el CEMIC no ha controvertido este fundamento,
sobre el que se sustenta la condena recurrida, ya que no ha acreditado contar
con una alternativa propia igual o mejor, que pueda brindar los distintos
tratamientos solicitados con profesionales propios.
Cabe recordar en este punto que la Corte tiene dicho que si
bien la actividad de las entidades de medicina prepaga tiene determinados
rasgos mercantiles, éstas también adquieren un compromiso social con sus
usuarios en tanto tienen a cargo una función social trascendental -la
protección de los derechos constitucionales a la vida, la salud, la seguridad y
la integridad de las personas-, que está por encima de toda cuestión comercial
y les impide invocar las cláusulas de un contrato para apartarse de sus
obligaciones legales (Fallos:330:3725, considerando 9° del voto de los jueces
Fayt y Maqueda, y sus citas).
- V -
En tales condiciones, opino que corresponde declarar
admisible la queja., no hacer lugar al recurso extraordinario y confirmar la
sentencia apelada.
IRMA ADRIANA GARCÍA NETTO.
Vistos los autos: "Recurso de hecho deducido por la
demandada en la causa S., D. c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones
Clínicas Norberto Quirno si sumarísimo", para decidir sobre su
procedencia.
Considerando:
1°) Que la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal, Sala I, confirmó la sentencia de la instancia anterior que
había hecho lugar a la acción de amparo iniciada por el señor S. -como curador
y en representación de su hija incapaz- contra el Centro de Educación Médica e
Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC); En consecuencia, condenó a
dicha entidad -a la que la actora se halla afiliada mediante un "plan
cerrado"- a proveer la cobertura integral de ciertas prestaciones,
consistentes en acceso a un centro educativo terapéutico especial -en jornada
completa- en el instituto Fundación Tobías, tratamiento de equinoterapia e
hidroterapia, tratamiento de terapia relacional, medicación Divalproato de
sodio y Risperidona, y transporte especial desde el domicilio hacia el
establecimiento educativo y centros de tratamiento.
Para resolver de ese modo, la alzada sostuvo con sustento en
los términos específicos de la prescripción efectuada por los profesionales
tratantes de la joven y en la pericia producida en las actuaciones, que la
condena impuesta en la instancia anterior era la solución que mejor se
correspondía con la naturaleza de los derechos a la salud y a la integridad
física, cuya protección se pretendía; a la par que indicó -como formulación
general- que la Ley 24901 imponía la cobertura total de las prestaciones
previstas en dicho régimen a las obras sociales, con la finalidad de cubrir los
requerimientos básicos esenciales de las personas con discapacidad, así como la
Ley 23661 requería a los agentes del seguro de salud incluir entre sus
prestaciones las que exigierala rehabilitación de aquellas.
2°) Que contra esa decisión el representante de la demandada
interpuso el recurso extraordinario cuya denegación motiva esta queja, en el
que invoca como cuestión federal la doctrina de esta Corte en materia de
sentencias arbitrarias.
Sostiene que la decisión de la alzada se aparta
manifiestamente de constancias de la causa que son relevantes para la solución
del litigio, así como de lo dispuesto en el contrato que vincula a las partes.
Además, afirma que la sentencia viola el principio de legalidad y desconoce su
derecho de propiedad, al asignarle la cobertura de distintas prestaciones a las
que no se encuentra obligada; en ese sentido, cuestiona que se le haya impuesto
costear prestaciones indicadas y brindadas por profesionales ajenos a CEMIC,
pese a que el plan escogido y abonado por la actora para su afiliación a la
entidad exige el uso del equipo médico detallado en la cartilla -ya sea en
centros propios, adheridos o contratados por esa institución- sin reconocer la
posibilidad de acudir a otros profesionales.
3°) Que el recurso extraordinario es procedente en los
términos en que ha sido promovido, pues si bien los agravios referidos al uso
de prestadores ajenos a la cartilla de la demandada remiten al examen de
materias de hecho, prueba y derecho común que son regularmente ajenas a la
instancia extraordinaria, corresponde hacer excepción a esa regla si el
tribunal a quo otorgó un tratamiento inadecuado a la controversia suscitada, al
omitir pronunciarse de acuerdo con las constancias de la causa y las normas
aplicables, y la decisión se apoya en afirmaciones dogmáticas que le dan un
fundamento solo aparente (doctrina de Fallos:312:683; 315:2514; 323:2314;
326:3043; y causa CSJ 1468/2011 (47-C) /CS1 "Cairone, Mirta Griselda y
otros c/ Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires - Hospital Italiano
s/ despido", sentencia del 19 de febrero de 2015, votos de la mayoría y
del juez Lorenzetti, considerando 4°).
4°) Que, en efecto, ello acontece en el sub examine pues la
demandada llevó a conocimiento de la cámara una serie de agravios entre los que
se destaca, por su conducencia para modificar el resultado del proceso, el
concerniente a las circunstancias singulares de la relación contractual que
vinculaba a la entidad con la actora mediante un "plan cerrado" de
afiliación, condición que exigía a los magistrados una especial consideración
respecto de las cuestiones a que daba lugar el tratamiento y decisión de este
núcleo controversial del debate.
5°) Que, en cambio, lejos de satisfacer esa exigencia
constitucional, el fallo luce dogmático y, en lo sustancial, se apoya en un
conjunto de normas superiores de fuente local e internacional que aparecen
desvinculadas de la concreta situación fáctica suscitada en estas actuaciones y
de las disposiciones normativas y contractuales que directa e inmediatamente
regulan el punto. En tal sentido, la fundada decisión del caso no pudo soslayar
el informe de la Superintendencia de Servicios de Salud agregado a la causa, en
el que se precisa que los agentes del seguro de salud comprendidos en el art.
1° de la Ley 23660 se encuentran obligados a garantizar, siempre a través de
prestadores propios o contratados, la cobertura de todas las prestaciones
incluidas en dicho régimen, a lo que se añade que -justamente, en función de
ello- no se hallan constreñidos a otorgar aquellas prestaciones que hayan sido
indicadas por profesionales ajenos a su cartilla.
6°) Que, en consecuencia, resulta insuficiente lo señalado
por el tribunal a quo para sostener su conclusión de que la demandada se
hallaba obligada a cubrir las prestaciones solicitadas, prescriptas -en este
caso- por un profesional ajeno a CEMIC.Para realizar esa afirmación, la alzada
no solo prescindió inequívocamente de examinar el régimen aplicable para
empresas como la demandada, sino que, además, omitió exponer fundamentos
razonados que sostengan jurídicamente la obligación de cobertura de las
prestaciones pretendidas por la afiliada y puestas en cabeza de la contratante
(CSJ 85/2011 (47-L)/CS1 "L., E. S. c/ Centro de Educación Médica e
Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC) s/ amparo", sentencia del
20 de mayo de 2014, y sus citas).
7°) Que como lo ha sostenido esta Corte en fecha reciente en
oportunidad de examinar, como en el sub lite, una reclamación fundada en la
tutela del derecho a la salud, en esta clase de asuntos no hay razones que
justifiquen eximir ni mitigar el deber de fundar las sentencias que pesa sobre
los tribunales judiciales de la República.
De ahí, pues, que es enteramente aplicable la exigencia
arraigada en la Constitución Nacional y en la Convención Americana sobre
Derechos Humanos de que los fallos cuenten con fundamentos consistentes y
racionalmente sostenibles, al encontrarse comprometidas las garantías de defensa
en juicio y de tutela judicial efectiva de las partes, además de que al
expresarse las razones que el derecho suministra para la resolución de
controversias se favorece la credibilidad de las decisiones tomadas por el
poder judicial en el marco de una sociedad democrática (CSJ 289/2014 (50-P)
/CS1 "P., A. c/ Comisión Nacional Asesora para la Integración de las
Personas Discapacitadas y otro s/ amparo", sentencia del 16 de junio de
2015, y sus citas).
8°) Que, en las condiciones expresadas, los defectos de
fundamentación en que incurrió la alzada afectan de modo directo e inmediato la
garantía constitucional de defensa en juicio que asiste a la recurrente (Ley 48
art. 15), justificando la invalidación del pronunciamiento a fin de que la
cuestión sea nuevamente considerada y decidida mediante un fallo
constitucionalmente sostenible.
Por ello, oída la señora Procuradora Fiscal, se hace lugar a
la queja, se declara procedente el recurso extraordinario y se deja sin efecto
la sentencia apelada, con costas (art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial
de la Nación). Reintégrese el depósito. Vuelvan los autos al tribunal de origen
a fin de que, por quien corresponda, se dicte un nuevo fallo con arreglo al presente.
Agréguese la queja al principal, notifíquese y, oportunamente, devuélvase.
ELENA I. HIGHTON DE NOLASCO
RICARDO LUIS LORENZETTI
JUAN CARLOS MAQUEDA.
Fuente: Microjuris
Fuente: Microjuris
