Partes: P. I. y otro c/ Osde s/ daños y perjuicios
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca
Fecha: 3-jul-2019
Reintegro a los actores de lo abonado al cirujano en
carácter de honorario adicional para realizar la operación, y reconocimiento
del daño moral sufrido ante el incumplimiento de la empresa de medicina
prepaga. Cuadro de rubros indemnizatorios.
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia en cuanto ordenó a la
demandada el reintegro de lo abonado por los actores al cirujano en carácter
honorario adicional para realizar la operación, pues resultaba innecesaria
dicha suma para que él realizara la cirugía y no su ‘equipo médico’, ya que de
la cartilla médica de la accionada surge el nombre del galeno y no el de ‘su
equipo’, por lo cual no hay razón alguna para que los honorarios del mismo
queden fuera de la cobertura que ofrece la obra social a sus afiliados.
2.-Queda debidamente comprobado que la demandada tenía la
obligación de hacerse cargo del total de los honorarios médicos del cirujano,
por cuanto figura en su cartilla médica y fue la opción elegida por lo actores
para que realice la cirugía cardiovascular de uno de ellos, no pudiendo dicha
obra social eximirse del pago por el solo hecho de haberle hecho firmar a la
actora una planilla que se firmó en un claro estado de necesidad.
3.-Debe revocarse parcialmente el fallo y, en consecuencia,
acoger el daño moral reclamado, pues no carece de razonabilidad suponer que
para una familia con un integrante en situación crítica, que debía ser operado
del corazón, cualquier incumplimiento por parte de la obra social que tiene a
su cargo el cuidado de la salud, genera angustias, preocupaciones y temores que
van más allá de una simple molestia, aún más cuando se le solicitó ayuda y no
respondió como debía, creando una situación apremiante para la actora que
derivó en un temor fundado a futuros incumplimientos.
Fallo:
Bahía Blanca, 3 de julio de 2019.
VISTO:
Este expediente nro. FBB 13060779/2010/CA1, caratulado “P.,
I. y otro c/ OSDE s/ Daños y Perjuicios”, venido del Juzgado Federal nro. 1 de
la sede, para resolver las apelaciones de f. 461 y 462, contra la sentencia de
grado de fs.
448/460.
El señor Juez de Cámara, doctor Pablo A. Candisano Mera,
dijo:
1ro.) El señor Juez Federal de grado hizo lugar parcialmente
a la demanda interpuesta por el Dr. Ricardo A. Campaña, en representación del
Sr. I. P. y la Sra. G. M. D´A. de P. y en consecuencia condenó a OSDE Filial
Bahía Blanca a pagar a la actora la suma de PESOS ONCE MIL DOSCIENTOS ($11.200)
en concepto de reintegro, con más los intereses que habrán de calcularse a la
tasa activa del Banco de la Nación Argentina, desde el 07/01/2000 hasta la
fecha del efectivo pago. Impuso las costas al vencido y difirió la regulación
de los honorarios de los profesionales que intervinieron hasta tanto acrediten
su situación previsional e impositiva actual.
2do.) Contra lo así resuelto, la demandada apeló a f. 461 y
la actora lo hizo a f. 462.
A fs. 466/468 fundó sus agravios la demandada, por cuanto:
a) la sentencia que se dictó acogió la acción por “cobro de pesos” por el
importe de $11.200 en concepto de arancel profesional exigido por el prestador
Dr. Schamun a los actores, no consideró el juez a quo debidamente los alcances
de la constancia suscripta por la actora D` Alusio (f. 282 del expte. 39.446) y
omitió injustificadamente la aplicación de la doctrina de sus propios actos; b)
las costas no le debieron ser impuestas.
A fs. 469/474 hizo lo propio la parte actora, donde
sostuvo:el juez a quo rechazó la demanda respecto del daño moral, el cual en
este caso resulta indiscutible y debidamente acreditado toda vez que la pericia
psicológica se realizó 18 años después del hecho, tiempo suficientemente
prolongado para que se hayan mitigado las consecuencias; no obstante, no debió
confundir el daño psicológico con el moral, rubros que pueden ser separados. Si
bien el resarcimiento por daño moral derivado de un contrato es de carácter
restrictivo, ya que su incumplimiento en principio solo afecta el interés
económico y no los sentimientos del demandado, en el caso de autos se han
afectado ambos.
3ro.) Corrido los traslados pertinentes, la demandada
contestó la expresión de agravios a fs. 476/478 vta., y la actora lo hizo a fs.
479/482 vta.
4to.) Debido a las particularidades de la causa, reseñaré
brevemente los hechos sucedidos.
El señor I. P., su mujer, G. M. D. A. y sus hijos se
afiliaron a OSDE según la solicitud de fs. 258/259 del expte. 36.446 el día
20/10/1993, con vigencia a partir del 01/11/1993. La cobertura que suscribieron
fue OSDE BINARIO 310.
El día 03/01/2000 P. fue internado en el Hospital Privado
del Sur, a consecuencia de una afección coronaria. En apariencia la afección no
revestía mayor gravedad y la podría superar con una “angioplastia”. Sin
embargo, luego de que se le realizaran varios estudios se descubrió que la
afección era más seria, y debía ser intervenido quirúrgicamente a la brevedad.
La familia tuvo que decidir, entonces, donde realizar la
operación y con qué cirujano cardiovascular. Podían elegir hacerla en Bahía
Blanca, en el Hospital Privado del Sur, con cualquier Dr. de la cartilla médica
de OSDE, dentro de la cual se encontraba el Dr. Schamun (f. 32 del
expte.36.446), o tenían la posibilidad de trasladarse a Buenos Aires a realizar
la intervención, con todos los gastos cubiertos.
Finalmente, se decidieron a realizar la operación en Bahía
Blanca, en el Hospital Privado del Sur con el Dr. Schamun, el día 10/01/2000.
El día 07/01/2000, previo a la operación, quien oficiaba de
secretario del Dr. Schamun, médico elegido por la familia para que realice la
intervención, citó a G. M. D. A., esposa de P. y le explicó que debían acordar
el pago de un “adicional” que le cobraría el cirujano por honorarios más el uso
del recuperador celular. D´.contestó que la cirugía estaba totalmente cubierta
por OSDE, por lo cual ella no debía hacer ningún pago, sin embargo, el
secretario le dijo que dicha suma debía ser abonada antes de las 17.00hs de ese
mismo día, ya que de no ser así la operación la realizaría “el equipo médico
del Dr. Schamun”, con una espera de aproximadamente 6 meses y no él
personalmente.
La actora entonces, ese mismo día previo a efectuar el pago
al secretario, concurrió a OSDE para plantear el problema al que se enfrentaba.
Fue informada de que los honorarios requeridos por el Dr. Schamun no se encontraban
comprendidos dentro de las prestaciones que tomaban a su cargo, por lo que el
“adicional” debía ser pagado por ella si quería que la intervención la
realizara el nombrado profesional; en ese momento, desde OSDE, le presentaron
una planilla para que firme donde se dejaban establecidas las condiciones de la
intervención del Dr. Schamun, expresamente se consignó que el arancel abonado
por “adicional” no será reintegrado por OSDE (c. f. 282 expte. 36.446). Luego
de esto, la actora entregó al secretario del Dr. Schamun dos cheques cargo
CITIBANK local, de la cuenta personal del señor P., por $5.600 cada uno, que
hicieron el total de $11.200. El secretario del Dr.Schamun recibió los valores
pero sin entregar recibos o factura, documentación que fue pedida por la actora
en reiteradas oportunidades hasta que se le entregaron (c. fs. 291/292 del
expte. 36.446).
La operación fue llevada a cabo, entonces, por el Dr.
Schamun el día lunes 10/01/2000 con total éxito.
El señor P., recuperado de la cirugía y anoticiado de la
suma que debió pagar su mujer para que él sea intervenido quirúrgicamente
remitió una carta documento a OSDE el 26/02/2000 (f. 294 del expte. 36.446)
para que le informaran si el pago efectuado al Dr. Schamun se encontraba dentro
de las prestaciones reconocidas por la obra social, o no. Fue contestada el
02/03/2000 por OSDE (f. 295 del expte 36.446), donde manifestaron que no le
serían reintegradas las sumas abonadas en concepto de “adicional” al Dr.
Schamun toda vez que el costo de la intervención a la que se sometió se
encontraba debidamente establecido en el convenio que une al Instituto del
Corazón S.A. con la obra social y que fue abonado directamente a ellos.
Con una nota, entregada el 26/04/2000 el señor P. contestó
la carta documento que le enviaron desde OSDE (f. 296 del expte. 36.446),
rechazándola y expuso los argumentos que para él demostraban la improcedencia
del pago que había realizado su esposa por $11.200 como así también la
invalidez del documento que ella había firmado.
Esta nota, la respondió OSDE con una carta documento de
fecha 09/05/2000 (f. 297 del expte. 36.446), en la cual mantuvieron su postura.
A fs. 298/299 del expte. 36.446 obran dos cartas documento
con fecha 29/05/2000 enviadas por el abogado de la familia P. a los señores
Gerente y Presidente de OSDE de Bahía Blanca en las cuales se ofrece llegar a
un acuerdo extrajudicial sobre lo reclamado por P. anteriormente. OSDE contestó
las mismas a f. 300 del expte.36.446, rechazando lo propuesto y manteniéndose
firme en su decisión.
El 08/11/2000 I. P. y su señora, G. M. D ´A.interpusieron
una demanda contra OSDE en el Juzgado de Primera Instancia Nº 4 en lo Civil y
Comercial, donde se hizo lugar a la excepción de incompetencia planteada por la
demandada, resolución que fue apelada y luego, confirmada por la Cámara de
Apelaciones de la Provincia de Buenos Aires.
Dado esto el 01/02/2010 se interpuso la demanda en el fuero
Federal.
4to.bis) En el caso sub examine no se encuentra
controvertida la afiliación del actor a OSDE (f. 271 del expte. 36.446) al
momento de realizar la cirugía como así tampoco, el pago que realizo la actora
al Dr. Schamun por $11.200 en concepto de “adicionales” (c. fs. 291/292 del
expte. 36.446), el “CONSENTIMIENTO DE PAGO” que se firmó, en la sede OSDE (c.
f. 282 del expte. 36.446), el intercambio epistolar entre los actores y la
demandada (fs. 294/300 del expte. 36.446), ni la intervención a la que el actor
fue sometido -cirugía cardiovascular (c. fs. 373/382)-.
El quid de la cuestión radica, entonces, en determinar si
conforme la plataforma fáctica no controvertida por las partes corresponde el
reintegro del dinero reclamado por el actor a OSDE como también si le
corresponde o no indemnización por el daño moral que alega haber sufrido.
5to.) Marco normativo aplicable. Se trata de un contrato
realizado por adhesión a cláusulas generales predispuestas unilateralmente por
la empresa de salud, sin que los accionantes hayan participado en su redacción
(art. 984 CCyC) y que además puede definírselo como de consumo, debido a las
previsiones del art. 2 de la ley 26.682, arts. 1, 2 y 3 de la ley 24.240, y
arts. 1092 y ssgtes.del CCyC.
A lo dicho anteriormente, se suma que tratándose OSDE, de
una persona jurídica reconocida como obra social le resultan aplicables las
leyes Nº 23.660 y 23.661.
6to.) Descripto el marco normativo, en cuanto al agravio de
la demandada de que la sentencia dictada acogió la acción por “cobro de pesos”
por el importe de $11.200 en concepto de arancel profesional exigido por el
prestador Dr. Schamun a los actores y que el juez a quo no consideró
debidamente los alcances de la constancia suscripta por la actora D` Alusio (f.
282 del expte. 39.446) y ha omitido injustificadamente la aplicación de la doctrina
de sus propios actos, según la prueba que obra en la causa queda debidamente
comprobado que el plan – OSDE BINARIO 310 – de la obra social OSDE suscripto
por el actor, con vigencia desde el 01/11/1993, a partir de los 12 meses de su
afiliación cubría: “CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA” con
Institución y Medico de Cartilla: cobertura total en prácticas y exámenes
complementarios de diagnóstico, cobertura total de internación y cirugía, sin
topes, incluyendo el 100% de los honorarios del equipo profesional actuante (c.
f. 288 del expte. Nº 36.446).
Dado esto, resulta innecesa rio que los actores hayan tenido
que pagar al Dr. Schamun la suma de $11.200 en concepto de “arancel
diferencial” para que él realice la cirugía y no su “equipo médico”, servicio
que ofrecieron a la actora si no abonaba lo que correspondía. Pues, de la
cartilla médica de OSDE surge el nombre del Dr. Schamun y no el de “su equipo”,
por lo cual no hay razón alguna para que los honorarios del mismo queden fuera
de la cobertura que ofrece la obra social a sus afiliados.
No obstante, a f. 282 del expte. 36.446 obra una planilla
firmada -“CONSENTIMIENTO DE PAGO”- por la actora en la cuál se deja constancia
de que no podrá reclamar la suma pagada al Dr.Schamun en concepto de
“adicional” a OSDE, debido a que lo hace por su propia voluntad e iniciativa;
es aquí donde la demandada en su expresión de agravios hace hincapié respecto
de la doctrina de los actos propios; sin embargo, no puede ser ésta causal para
el rechazo del pedido de reintegro de la actora toda vez que de ser así, OSDE
tendría el poder de restringirle a la actora el derecho a reclamar lo que
considera le es debido, cuando lo que firmó y en lo que intenta ampararse la
obra social no fue más que una planilla de cláusulas predispuestas, con un
texto genérico, que tenía el lugar para completar con los datos del afiliado,
es decir, que estaba realizada unilateralmente por la obra social.
La accionante se encontró, entonces, sin opciones de poder
actuar de otra forma que no sea firmando dicha planilla toda vez que se
encontraba en la situación de decidir sobre la realización de una operación de
corazón a su marido de forma inmediata y en manos del Dr. Schamun elegido pero
abonando la suma que se le pedía o esperar aproximadamente 6 meses y que lo
opere el “equipo médico” de dicho profesional.
Así las cosas, queda debidamente comprobado en autos que
OSDE tenía la obligación de hacerse cargo del 100% de los honorarios médicos
del Dr.Schamun por cuanto figura en su cartilla médica y fue la opción elegida
por lo actores para que realice la cirugía cardiovascular de P., no pudiendo
dicha obra social eximirse del pago por el solo hecho de haberle hecho firmar a
la actora una planilla que como se señaló ut supra, la misma se firmó en un
claro estado de necesidad.
En consecuencia, corresponde en este punto confirmar la
sentencia de grado y rechazar el recurso interpuesto por la demandada.
7mo.) En cuanto al daño moral se agravio la parte actora por
cuanto el juez a quo no hizo lugar a este reclamo.
En primer lugar y respecto a la pericia psicológica
realizada resulta oportuno mencionar que el daño moral no tiene por objeto
únicamente el resarcimiento por el daño psicológico.
Ahora bien, “el daño moral es una afección a los
sentimientos de una persona, que determina dolor o sufrimiento físico,
inquietud espiritual o agravio a las afecciones legítimas, y en general toda
clase de padecimientos susceptibles de apreciación pecuniaria (c. Bustamante
Alsina, Teoría de la responsabilidad civil, p.
205; Zavala de Gonzales en Highton (dir.), Bueres (coord.),
Código Civil y normas complementarias. Análisis doctrinario y jurisprudencial,
tomo 3ª, Hammurabi, Buenos Aires, 1999, p. 172).
Para acceder a este daño, no resulta necesario una prueba
concreta que la parte reclamante lo ha sufrido pues su existencia se tiene por
probada por el solo hecho de la acción antijurídica, habida cuenta que se trata
de lo que se ha dado en llamar presunciones hominis -“prueba que surge de los
hechos mismos”-, pues los padecimientos, angustias y las carencias espirituales
no son bienes de valor de mercado o pautados por aspectos mercantilistas sino
que tienden a reparar la intimidad de las personas porque constituye uno de los
bienes más sagrados que puede poseer una persona.
Lo obrado en el expediente da cuenta cierta del daño moral
que han padecido los actores como consecuencia del actuar de la demandada.No
carece de razonabilidad suponer que para una familia con un integrante en
situación crítica, como era el caso de P., cualquier incumplimiento por parte
de la obra social que tiene a su cargo el cuidado de la salud, genera
angustias, preocupaciones y temores que van más allá de una simple molestia,
aún más cuando en el caso de autos se le solicitó ayuda y no respondió como
debía, creando una situación apremiante para la actora que derivó en un temor
fundado a futuros incumplimientos; y aunque la situación pueda, finalmente,
resolverse a través de una decisión judicial, la pérdida de tiempo, el costo
económico y, la incertidumbre respecto de como resulte, son fuentes
inobjetables de daño para aquellos que deban afrontar todas estas
contingencias.
Así las cosas, el daño moral corresponde que sea fijado
directamente por el juzgador, por cuanto al carecer de cánones objetivos, su
quantum resulta el más difícil de justificar. El agravio moral cuenta con
presupuestos diferentes y matices propios, pues es un resarcimiento autónomo
vinculado a la intensidad de la acción antijurídica. Para determinar
cuantitativamente el monto del valor del daño causado, el juzgador debe sortear
la dificultad de percibir o imaginar la afección que puede haber llegado a producir
el hecho dañoso en la personalidad del reclamante para luego establecer una
indemnización en dinero que supla o compense el desmedro injustamente sufrido.
Por todo ello, corresponde hacer lugar al recurso de los
actores y reconocerles a los mismos el daño moral sufrido en $10.000 más los
intereses, que deberán calcularse en la tasa activa del Banco Nación Argentina,
desde el 07/01/2000 hasta la fecha del efectivo pago.
8vo.) Finalmente, en cuanto a las costas, motivo de agravio
de la demanda, considero deben ser mantenidas a la parte, vencida, por el
principio objetivo de derrota del art. 68 del CPCCN.En efecto, corresponde
confirmar la imposición de costas a la parte demandada vencida tal y como se
hiciere en la sentencia de grado.
Por otro lado, corresponde que las de esta instancia, sean
impuestas a la demandada que ha resultado vencida (art. 68 del CPCCN).
Por ello, propicio y voto: 1ro.) Se rechace el recurso de la
demandada de f. 461. 2do.) Se haga lugar al recurso de los actores de f. 462 y
en consecuencia, se revoque la sentencia respecto del rechazo al reclamo por el
daño moral, haciendo lugar al mismo por la suma de $10.000 más los intereses
devengados que deberán calcularse a la tasa activa del BNA desde la fecha del
suceso dañoso hasta el efectivo pago; y se confirme en los restante. 3ro.) Se
impongan las costas de esta instancia al vencido (art. 68 del CPCCN). 4to.) Se
difiera la regulación de honorarios de los profesionales que intervinieron
hasta tanto se impongan los de la instancia de grado.
El señor Juez de Cámara, doctor Roberto Daniel Amabile,
dijo:
Me adhiero al voto del doctor Pablo A. Candisano Mera.
Por ello, SE RESUELVE: 1ro.) Rechazar el recurso de la
demandada de f. 461. 2do.) Hacer lugar al recurso de los actores de f. 462 y en
consecuencia, revocar la sentencia respecto del rechazo al reclamo por el daño
moral, haciendo lugar al mismo por la suma de $10.000 más los intereses
devengados que deberán calcularse a la tasa activa del BNA desde la fecha del
suceso dañoso hasta el efectivo pago; y confirmar en los restante. 3ro.)
Imponer las costas de esta instancia al vencido (art. 68 del CPCCN). 4to.)
Diferir la regulación de honorarios de los profesionales que intervinieron
hasta tanto se impongan los de la instancia de grado.
Regístrese, notifíquese, publíquese (Acs. CSJN Nros. 15/13 y
24/13) y devuélvase. No suscribe la señora Jueza de Cámara, doctora Silvia
Mónica Fariña (art. 3°, ley 23.482).
CANDISANO MERA PABLO A.
Juez de Cámara
MARÍA A. SANTANTONIN
SECRETARIA
ROBERTO DANIEL AMABILE
JUEZ DE CÁMARA
Fuente: Microjuris
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