Partes: F. de C. M. E. c/ OSDE - Organización de Servicios Directos Empresarios (filial azul) s/ amparo - sumarísimo
Se ordena a la empresa de medicina prepaga brindar a la afiliada e hija de la actora, íntegra cobertura de las consultas psiquiátricas y psicológicas con los profesionales del Instituto Fleni que actualmente la atienden.
Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS - AMPARO - RECURSO DE
APELACIÓN - DISCAPACITADOS - COBERTURA - ENFERMEDADES - COBERTURA MÉDICA -
DERECHO A LA SALUD - DERECHO A LA VIDA
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata
Fecha: 19-mar-2013
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la
acción de amparo promovida por la actora y, ordenó a OSDE (Filial Azul) brindar
a la afiliada e hija de la actora -quien padece un cuadro de trastorno
disociativo no especificado y rasgos Cluster B significativos, que le ocasionan
una discapacidad mental parcial y permanente- íntegra cobertura de las
consultas psiquiátricas y psicológicas con los profesionales del Instituto
Fleni que actualmente la atienden.
2.-La afiliada se encuentra amparada por un amplio marco de
disposiciones de corte constitucional, como es el caso de la Declaración
Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (arts. 11 y 16), la Declaración
Universal de Derechos Humanos (art. 25) y el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales (art. 12) ; y en el plano infra
constitucional, se encuentra amparada por las previsiones de la ley 22431, de
protección integral de personas discapacitadas (art. 2° ) y la ley 23661 de
seguro de salud (art. 28 ).
3.-La ley 24901 ha
creado un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las
personas con discapacidad , que contempla acciones de asistencia y protección
para brindarles cobertura integral a sus necesidades y requerimientos, dejando
a cargo de las obras sociales comprendidas en la ley 23660 , la obligatoriedad
de su cobertura.
Fallo:
En la ciudad de Mar del Plata, a los 19 días del mes de
marzo de dos mil trece, avocados los Sres. Jueces de la Excma. Cámara Federal
de Apelaciones de Mar del Plata al análisis de estos autos caratulados:
"F. DE C., M. E. c/ OSDE - ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS
(FILIAL AZUL) s/ AMPARO - SUMARISIMO". Expediente N° 14.577 del registro
interno de este Tribunal, provenientes del Juzgado Federal N° [ 2 de Azul
(Expediente N° 106.187). El orden de votación es el siguiente: Dr. :
Alejandro Tazza, Dr. Jorge Ferro. Se deja constancia que se
encuentra vacante el cargo del tercer integrante de este Tribunal a los fines
del art. 109 del R.J.N. El Dr. Tazza
dijo: I. Llegan los autos a esta Alzada con motivo del recurso de apelación
"deducido por la accionada en oposición a la sentencia obrante a fs.
97/98vta., la cual: 1°) hace lugar a la acción de amparo promovida y, en
consecuencia, ordena a la Organización de Servicios Directos Empresarios OSDE
(Filial Azul) que dentro del plazo de cinco (5) días de notificada de la
sentencia, brinde a la afiliada María O Florencia Cura íntegra cobertura de las
consultas psiquiátricas y psicológicas con los profesionales del Instituto
Fleni que actualmente la atienden, según documentación aportada; 2°) impone las
costas a cargo de la obra social demandada. , Los agravios del recurso en
tratamiento lucen expresados en la memoria de 'r fs. 95/98vta. y están
orientados a cuestionar esencialmente la obligación de otorgar y cubrir el 100%
del costo de las prestaciones reclamadas en la demanda (consultas psiquiátricas
y psicológicas con los profesionales del Instituto Fleni). En concreto, la
empresa de medicina prepaga critica que se obligue a cumplir la prestación
requerida con especialistas que se encuentran fuera de la cartilla de
prestadores de la entidad. Por otro lado, denuncia que no se ha acreditad Ia
representación alegada en la demanda.Finalmente, solicita se revoque el fallo
recurrido con costas de ambas instancias a la accionante.
Corrido el traslado de ley, a fs. 100/105 comparece la parte
accionante a contestar los agravios resumidos precedentemente y efectúa un
análisis pormenorizado de los fundamentos de la contraria.
Encontrándose la causa en condiciones de resolver con el
llamamiento de autos para dictar sentencia decretado a fs. 110, es que procedo
a abocarme al conocimiento de los aspectos litigiosos tal como ha quedado
trabada la litis. II. Antes de comenzar con el análisis de las cuestiones
propuestas por la recurrente a revisión de esta Alzada estimo conveniente
efectuar algunas manifestaciones respecto del trámjjercjpgpeje ha dado al
recurso de apelación en la instancia de grado. Para ello debemos recordar que
el Tribunal ad quem debe examinar liminarmente, si concurren los requisitos de
tiempo, forma y lugar al examinar los recaudos de procedencia formal del
recurso, sin que el mismo se encuentre limitado por la concesión efectuada por
el a quo, ni -eventualmente- por el consentimiento de la contraria.
Y así, observamos que el art. 15 de la Ley de Amparo, establece que el recurso
de apelación debe interponerse y fundarse dentro de las cuarenta y ocho (48)
horas de notificada la resolución que se intenta impugnar.
Es decir, el recurso de apelación debe encontrarse fundado
en el mismo escrito en que se lo articula, habida cuenta que lo contrario no
sólo contrariaría lo dispuesto por el art. 15, sino que también atentaría
contra la sumariedad del proceso de amparo.
Sentado todo ello, del estudio de las constancias de autos
observo que el recurso impetrado por la accionada a fs. 101/104 (ver auto fs.
89) con fecha 05 de septiembre del 2012, recién fue fundado el 05 de octubre
(ver fs. 95/98vta.), incumpliendo, de esta manera, el requisito de
admisibilidad antes mencionado.
Tales contingencias procesales, ameritarían que el recurso
sea declarado mal concedido (cfr.CFAMdP, in re "Kipes, Elena Susana c/
Obra Social de Ceramistas s/ Amparo"; sentencia registrada al T° Cl F°
14.881), sin embargo, dicha solución no se presenta como justa en el sub lite.
Ocurre que el retraso para expresar agravios es atribuible exclusivamente al
Juzgado de primera instancia interviniente que aplicó al proceso de amparo las
reglas del CPCCN en materia de apelación (art. 245 ) sin tomar en consideración
que existe una norma específica en la materia para esta índole de procedimiento
(art. 15 de la ley 16.986).
Entonces, para no caer en un rigorismo formal que
perjudicaría de manera arbitraria los intereses y derechos de la obra social
apelante paso a valorar los agravios manifestados por ella.
III. Entrando ahora en la consideración de la cuestión de
fondo observo que la naturaleza de los agravios que plantea el agente del
seguro de salud accionado permite su desarrollo de manera conjunta.El análisis
del escrito de apelación de la Organización de Servicios Directos Empresarios
OSDE (Filial Azul) revela que lo que se cuestiona es que se haya hecho lugar a
la acción de amparo y que se obligue a su parte a cubrir y costear las
prestaciones en la modalidad indicada en la demandada (con prestadores ajenos a
la cartilla). Todos sus agravios están orientados a cuestionar la obligación
del agente de salud de hacer frente a la prestación requerida por la amparista.
Tratándose el presente de un amparo en materia de salud,
conviene recordar de manera preliminar que la Corte Suprema de Justicia de la
Nación tiene dicho que "el derecho a la salud, máxime cuando se trata de
enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, y
es el primero de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la
Constitución Nacional, desde que el hombre es el eje y centro de todo el
sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su carácter trascendente-
su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al
cual los restantes revisten siempre condición instrumental" (doctrina de
Fallos 323:3229 , 325:292 , entre otros). En esta línea, debe buscarse una
solución que, fundada en derecho, satisfaga de la mejor manera posible la
necesidad de la amparista de poner en resguardo el derecho a la salud de su
hija.
Tal como se adelantó en el punto I del presente, la
amparista inició esta acción con el objeto de conseguir por parte del agente de
salud demandado la íntegra cobertura de las consultas psiquiátricas y
psicológicas con los profesionales del Instituto Fleni que el estado de salud
de su hija María Florencia Cura requiere.En el escrito de inicio recordó que su
hija encuentra afiliada a la obra social demandada en calidad de discapacitada
debido a un cuadro de trastorno disociativo no especificado y rasgos Cluster B
significativos que le O ocasiona una discapacidad mental parcial y permanente
(ver credencial de fs. 08 y certificado de discapacidad de fs. 13). Relató
además la accionante, que debido a la patología que presenta su hija
consultaron muchos profesionales sin dar con un diagnóstico o un tratamiento
farmacológico adecuado. Ello hasta que comenzó a ser atendida en el Instituto
Fleni, entidad cuyos profesionales implementaron un tratamiento combinado que
ha sido efectivo para estabilizarla. De todo ello, dan crédito el certificado
médico rubricado por el Dr. Guinjoan y la Lie. Agustoni de fs 07 y el resumen
de historia clínica que obra a fs. 14/16.
Acreditados tales extremos, debe tenerse presente que en la
situación en la que se encuentra, la joven María Florencia se halla amparado
por un amplio marco de disposiciones de corte constitucional, es el caso de la
Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (arts. 11 y 16), la
Declaración Universal de Derechos Humanos (art. 25) y el Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12) . En el plano infra
constitucional se encuentra amparado por las previsiones de la Ley 22.431 , de
"protección integral de personas discapacitadas" (v. art. 2° ) y la
ley 23.661 de "seguro de
salud" (art. 28 ). A todo ello debe agregarse que por Ley 24.901 se ha creado un sistema de prestaciones
básicas de "atención integral" a favor de las personas con
discapacidad" que contempla acciones de asistencia y protección para
brindarles cobertura integral a sus necesidades y requerimientos, dejando a
cargo de las obras sociales cornprendidas en la Ley 23.660 la obligatoriedad de su cobertura Encuentro
oportuno aclarar aquí mi opinión en el sentido de que el estado de emergencia
sanitaria nacional, declarado por el art.1°
del Decreto P.E.N. N° 486/02 prorrogado por los Decretos P.E.N. N°
2724/03, N° 1210/03 y N° 756/04 , y las
leyes 25.972 , 26.077 , 26.204 y 26.339
, no ha tenido virtualidad de recortar el universo de prestaciones básicas y
servicios específicos instituidos por la legislación antes citada, ni el
porcentaje de cobertura (ver art. 34 Decreto 486/02 , derogado por art. 1°
Decreto P.E.N. N° 788/02 ).
III.-En este marco fáctico legal, se torna esencial buscar
una solución coherente con el fin tuitivo de la ley 24.901, que no es otro que
brindarle a la persona con alguna discapacidad una cobertura integral que se
ajuste a sus necesidades y requerimientos.
IV. En esa misma línea de pensamiento considero que la
solución que mayor coherencia guarda respecto de las particulares
circunstancias del caso, el derecho y el complejo normativo en juego es hacer
lugar a la acción de amparo promovida. Ello por cuanto han quedado debidamente
acreditadas en esta causa tanto la existencia de obligación por parte de la
obra social, como las patologías que presenta el beneficiario de esta acción y
la conveniencia de continuar el tratamiento en la institución solicitada.
En principio, la obligación de la obra social de cubrir el
costo de la rehabilitación física que demanda el estado de salud del amparista
surge del "Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación
integral a favor de las personas con discapacidad" (ley 24.901). Del
complejo normativo referido surge que entre las especialidades que se encuentra
competido a cubrir el agente de salud demandado se encuentran las de
"Rehabilitación" (art. 15 ) y de "Atención psiquiátrica"
(art. 37 ).
Por otro lado, en el resumen de historia clínica de fs.14/16
se puede apreciar que los especialistas que atienden a la beneficiaría de este
amparo exponen que la paciente presenta -entre otras patologías- antecedentes
de trastorno disociativo no especificado y rasgos Cluster B significativos.
Finalmente la conveniencia de que el tratamiento de su
afección se continúe efectuando en el Instituto Fleni también surge de las
pruebas y circunstancias demostradas en la causa. En este aspecto estimo de
importancia el resumen de HC que revela que desde el comienzo de su atención en
la entidad referida (09/04/07) la paciente ha logrado una mejoría en las áreas
de su estado mental y funcionamiento. Lo mismo fue subrayado por el Dr.
Guinjoan y la Lie.
Agustoni en el certificado médico de fs. 07, oportunidad en
la que manifestaron que dada la evolución y la respuesta de la paciente al
tratamiento se recomendaba que la frecuencia de las visitas sea semanal. La
obtención de buenos resultados en el tratamiento, el tiempo que lleva el mismo
en el Instituto Fleni y la contención afectiva de la persona con discapacidad
son -a mi criterio- circunstancias de relevancia que no pueden ser dejadas de
lado a la hora de decidir acerca de la conveniencia o no de continuar el
tratamiento en la institución solicitada.
Las obligadas referencias a los dichos de los especialistas
que tratan a la hija de la accionante ponen de relieve que a los efectos de
preservar su estado de salud lo conveniente es que se autorice a efectuar su
tratamiento en el Instituto .* Fleni.Aclaro que lo expuesto obviamente no
implica emitir juicio de valor acerca de la capacidad e idoneidad de otras
instituciones con las cuales tiene convenio el demandado, sino solamente que en
este caso en concreto, ha quedado acreditada -a mi entender- la conveniencia de
que su tratamiento siga efectuándose en la institución solicitada.
En definitiva, considero que ha quedado acreditado en autos
el supuesto de hecho que habilita el acogimiento de la acción de amparo, por
ello, propongo el rechazo de los agravios propuestos por la Organización de
Servicios Directos Empresarios OSDE (Filial Azul) y la confirmación de la
sentencia de primera instancia.
V. La accionada también expone que no se ha acreditado en
autos la representación alegada en la demanda.
Analizadas las constancias del expediente encuentro que el
planteo efectuado por la obra social demandada no puede tener acogida por la
Alzada, pues no resulta oportuno en esta instancia. Es que el código de rito no
prevé la posibilidad de analizar dicha cuestión a esta altura del procedimiento
y, si así se hiciera, se correría el riesgo de alterar y lesionar la
bilateralidad que debe imperar en todo proceso, al impedir que la accionante
arrime los elementos que considere adecuados para defender su postura.
En definitiva, considero que debe rechazarse el agravies
examinado.
VI. Por todo lo expuesto precedentemente propongo al
Acuerdo: 1°) confirmar la sentencia de fs. 97/98vta. en todo y cdanto hubiere
sido objeto de apelación y agravios; 2°) imponer las costas de Alzada a la
accionada vencida (art. 14 ley 16.986).
Ta es mi voto.
ALEJANDRO OSVALDO TAZZA
JUEZ OE OAMARA
El Dr.Ferro dijo:
Que he de compartir los fundamentos y la solución propuesta
por mi colega preopinante, permitiéndome añadir algunas breves consideraciones.
El derecho a la vida -no sólo a la vida sino también a una
buena calidad de vida y por consiguiente a una adecuada atención médica- asume
un papel central en la sistemática de los derechos humanos, ya que tiene por
contenido un bien humano más básico que todo el resto, pues resulta ser la
condición necesaria, primera y más fundamental para la realización de los otros
bienes; por otra parte, tiene como objeto a la misma existencia sustancial del
hombre, que es el sustrato en él que inhieren las restantes perfecciones
humanas existencialmente no autónomas.1 Con similar directriz, aborda la
cuestión el profesor Alberto Charzman Birenbaum2 quien analiza el derecho a la
salud desde una visión holística, ¡ntegradora, como derecho personalísimo y de
incidencia colectiva, a la luz de su jerarquía constitucional (art. 75 inc.
22 Constitución Nacional y en el ámbito
provincial arts. 36, 37 y 38 de la
Constitución de la Provincia de Buenos Aires), criterio del que participo:
"El estudio del derecho a la salud no tiene sentido, emancipándolo de la
vida. La salud representa un delicado equilibrio que garantiza la continuidad
de la vida. El derecho a la vida no abarca sólo un período, sino toda la
vida" .Con esta tendencia, indicó: ".cabe referirse a la salud no
solamente en relación a las condiciones corporales y fisiológicas de la
persona, sino señalando su inserción en el medio social, tal como aparece
defiñfda en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud: "La
salud no es algo puramente negativo, como si la salud, en general, consistiere
en la simple exclusión de la enfermedad corporal y de las tareas físicas, como
si la salud mental, en particular, no significara otra cosa que la ausencia de
toda alienación o anomalía.La salud comprende positivamente el bienestar
espiritual y social de la humanidad y, por este título, es una de las
condiciones de la paz mundial y de la seguridad común". Por lo tanto, se
trata de un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente
la ausencia de afecciones o enfermedades. (El destacado me pertenece).
Corresponde adunar que la actora también se encuentra
amparada por la Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las
Formas de Discriminación contra la Mujer (arts. 10, ap.h, y 11 aps. d, y
f) y la Convención sobre los Derechos de
las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante
resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas A/RES/61/1063.
En lo que aquí concierne, la última convención referida,
apunta a garantizar a las personas con discapacidad el ejercicio de sus
derechos en igualdad de condiciones con las demás personas, tanto en materia de
educación, salud y trabajo, como en cualquier otro. Con igual tendencia se
erigió hace tiempo la Observación General Nro. o. titulada "Personas con
Discapacidad" del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en
la que haciéndose eco, Ínter alia, de las Normas Uniformes sobre la Igualdad de
Oportunidades para las Personas con Discapacidad (anexo a la resolución 48/96
de la Asamblea General de las Naciones Unidas, 20-12-1993), consagra una
especial referencia al derecho al disfrute de la salud física y mental de las
personas con discapacidad, que es reiterada en la Observación General 14.
Tratados posteriores, han dado consideración precisa a la
cuestión, v.gr., el Protocolo de San Salvador (art. 18) y la Convención
Interamericana para la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra
las Personas con Discapacidad". Este último texto expresa el compromiso de
los Estados Partes en "trabajar prioritariamente" en las siguientes
áreas: a) la prevención de todas las formas de discapacidad prevenibles; b) la
detección temprana e intervención, tratamiento, rehabilitación, educación.para
las personas con discapacídad." (art. III).
De acuerdo a la OMS, el derecho a gozar del más alto nivel
posible de salud no sólo comprende el derecho a la promoción, prevención y
curación, sino también al acceso a la rehabilitación.
Por ello, de conformidad con las consideraciones expuestas
por mi colega, quién votó en primer término, corresponde rechazar el recurso
deducido por la demandada a fs. 91 y fundado a fs. 95/8 y vta. y confirmaixla
sentencia de grado dictada el día 9 de agosto de 2012, con costas (14 de la ley
16.986).
Tal es mi voto.
Mar del Plata, 19 de marzo de 2013.
VISTOS:
Estos autos caratulados: "F. DE C. M. E c/ OSDE -
ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (FILIAL AZUL) s/ AMPARO -
SUMARISIMO". Expediente N° 14.577 del registro interno de este Tribunal,
provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Azul (Expediente N° 106.187) y lo que
surge del Acuerdo que antecede SE RESUELVE:
Rechazar el recurso deducido por la demandada a fs. 91 y
fundado a fs. 95/8 y vta. y confirmar la sentencia de grado^qíctada el día 9 de
agosto de 2012, con costas de Alzada a la accionada vencida (14 de la ley
16.986).
REGÍSTRESE; NOTIFIQUESE. DEVUELVASE.
ALEJANDRO OSVALDO TAZZA
Juez de Cámara
Se deja constancia que se encuentra vacante el cargo del
tercer integrante déoste Tribunal a los fines del art. 109 del Dra.ANALÍA
DEFUCHI SECRETARIA DE LA CÁMARA FEDERAL DE APELACIONES DE MAR DEL PLATA
Fuente: Microjuris