Partes: M. F. N. y o. c/ OMINT Salud S.A. s/ sumarísimo
La empresa de medicina prepaga debe afiliar a los actores y a su grupo familiar luego de haberlos dado de baja en virtud de una errónea interpretación de las cláusulas del contrato celebrado entre las partes.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: II
Fecha: 23-ago-2013
Sumario:
1.-Corresponde desestimar la apelación deducida por la
accionada contra la sentencia que ordenó a la empresa de medicina prepaga
demandada que afilie definitivamente al grupo familiar de los actores, en el
plan elegido en ocasión de contratar, debiendo abonar éstos el pago
correspondiente a fin de recibir la totalidad de las prestaciones previstas en
él toda vez desde que está demostrado que el actor conociera al tiempo de la
afiliación que su cónyuge estaba embarazada, ni que el actor hubiera falseado
la declaración jurada de salud, como sostuvo la demandada para dar de baja de
la cobertura oportunamente pactada.
2.-Corresponde confirmar la decisión del juez de primera
instancia, que obligó a la demandada a afiliar definitivamente a los actores y
su grupo familiar desde que esta solución se ajusta a la regla interpretativa
fundada en expresas normas legales (art. 1198
del CCiv., art. 218, inc. 3 del
CCom., art. 3 de la ley 24240), según la
cual en los casos de contratos con cláusulas predispuestas cuyo sentido es
equívoco y ofrece dificultades para precisar el alcance de las obligaciones
asumidas por el predisponente, en caso de duda, debe prevalecer la
interpretación que favorezca a quien contrató con aquél o contra el autor de
las cláusulas uniformes.
3.-La exigencia de acatar la pauta interpretativa a favor de
quien contrató con el autor de las cláusulas predispuestas se acentúa en el
supuesto del contrato de medicina prepaga, habida cuenta de la jerarquía de los
valores que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener la conveniente y
oportuna asistencia sanitaria, así la baja del afiliado y de todo su grupo
familiar por la causal de falseamiento de la declaración jurada de salud sin
apoyatura médica ni prueba concluyente con el correlato de la privación de la
cobertura sanitaria, supuso por parte de la accionada el desconocimiento del
mencionado principio, en la medida en que dadas las condiciones que presentaba
el caso debió estar por la por la vigencia del contrato.
Fallo:
Buenos Aires, 23 de agosto de 2013.-
Y VISTOS: el recurso de apelación deducido por la demandada
a fs. 159 (concedido a fs. 160) y fundado a fs. 162/170, contra la sentencia
dictada a fs. 152/155; y CONSIDERANDO:
1. El magistrado de primera instancia admitió la demanda
promovida por los cónyuges F. N. M. y L. R. P. C. contra Omint SA de Servicios
- CS Salud SA, y ordenó que su grupo familiar fuera afiliado definitivamente en
el plan elegido en ocasión de contratar, debiendo abonar éstos el pago
correspondiente a fin de recibir la totalidad de las prestaciones previstas en
él. En cuanto a las costas, las impuso a la accionada vencida.
Para así decidir, el juez ponderó que conforme a los
elementos reunidos en el expediente, había quedado demostrado que al tiempo en
que el coactor M. se afilió a la demandada -junto con su grupo familiar (esposa
y dos hijos menores de edad) -, declaró que su cónyuge no se encontraba
embarazada. Luego, también evaluó que se había probado que la accionada, una
vez conocido el estado de embarazo de la coactora P. C., envió una carta
documento comunicándoles la baja del servicio.
En tal contexto, entendió que la cuestión central pasaba por
dilucidar si había mediado por parte del actor un falseamiento en la
declaración jurada de salud suscripta en ocasión de incorporarse al servicio.
Al respecto concluyó que aun cuando el embarazo fuera preexistente, no se
hallaba acreditado, como resultaba de interés de la demandada (art.377 del
Código Procesal), que los actores hubieran conocido tal extremo, ni que éste
hubiera sido diagnosticado con anterioridad a su ingreso al sistema.
De otro lado, valoró que la ley 26.682 establecía diversas
limitaciones a la libertad de contratación, siendo claro que en la actualidad
el rechazo a una solicitud no podía considerarse una facultad puramente
discrecional de la entidad asistencial, máxime cuando los actores pagan la
cuota correspondiente.
Por lo demás, con sustento en jurisprudencia de la Corte
Suprema, hizo mérito de que la accionada desplegaba una actividad tendiente a
proteger la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, asumiendo -por
ende- un compromiso social con sus usuarios, siendo ese el marco en el que se
debe juzgar su proceder. En función de ello, concluyó que la baja de los
afiliados con el argumento de que falsearon su declaración jurada no podía ser
examinada a la luz del principio de libertad de contratación.
Por los argumentos sintéticamente expuestos, oído el Fiscal
Federal -quien dictaminó de manera favorable a la admisión de la demanda (ver
fs. 147/151)-, el magistrado hizo lugar al reclamo, con costas (confr. fs.
152/155).
2. La demandada pide la revocación del fallo. En lo
sustancial, se agravia de que el juez dictó la condena contra Omint SA de
Servicios, quien no tiene ninguna relación jurídica con los actores; sostiene
que la solución adoptada vulnera su derecho constitucional de propiedad, dando
preeminencia al derecho a la salud, cuyo garante es el Estado Nacional y no los
particulares; en esa línea, asevera que no existe una obligación constitucional
de los particulares de brindar prestaciones médicas. Se queja, también, de que
el magistrado haya invertido la carga de la prueba en tanto -según entiende-
eran los actores quienes debieron acreditar la ausencia de conocimiento del
embarazo.
En otro orden de ideas, sostiene que la ley 26.682 no se
hallaba vigente cuando se celebró el contrato, por lo que no resulta
aplicable.De todos modos, afirma que aunque lo fuera, sus previsiones (en
particular el art. 9) avalan su proceder.
En suma, dice que su conducta se ajustó a la legalidad, y a
todo evento, cuestiona el régimen de costas en tanto, de acuerdo a su criterio,
no puede soslayarse que efectivamente se omitió denunciar el embarazo, extremo
que pudo hacerle creer que tenía derecho a adoptar el temperamento que siguió
(confr. fs. 162/170).
3. A esta altura está fuera de discusión que el 25 de abril
de 2011 F. N. M. suscribió el formulario de solicitud de ingreso para asociarse
a CS Salud, junto con su grupo familiar compuesto por su esposa, Lidia R. P.
C., y dos hijos menores de edad. En la misma fecha, firmó una "declaración
jurada de salud" a través de la cual manifestó, en lo que aquí interesa,
que su cónyuge no se hallaba embarazada (confr. fs. 89/90).
Luego, el 8 de julio de 2011, la demandada recibió vía fax,
un certificado médico, fechado el 30 de junio de 2011, que indicaba que la Sra.
Portillo Carballo cursaba 22 semanas de embarazo (confr. copia del certificado
agregada a fs. 93 y responde, fs. 96, tercer párrafo). Días después, el 15 de
julio de 2011, CS Salud SA envió al actor una carta documento en los siguientes
términos "Nos dirigimos a Ud. a fin de informarle que hemos comprobado que
ha omitido declarar antecedentes médicos, por Ud. conocidos de su cónyuge, la
Sra. L. R. P., al firmar la Declaración Jurada de Salud.al solicitar su ingreso
a CS SALUD SA. La Declaración Jurada de Salud, firmada por Ud.expresamente
establece "si usted no hiciera declaraciones verdaderas y completas,
omitiendo o falseando informaciones o circunstancias que puedan influir en la
aceptación de la propuesta, perderá automáticamente su condición de
socio".Por lo expuesto, le notificamos que, desde la recepción de la
presente carta documento, damos por resuelta por su exclusiva culpa y
responsabilidad la relación establecida, procediendo a darlo de baja a Usted y
a todo su grupo familiar y no correspondiendo la cobertura de prestación
alguna." (confr. fs. 55).
La misiva fue contestada por el actor, quien requirió el
restablecimiento de la cobertura explicando que desconocía la existencia del
embarazo a la fecha de la afiliación, puesto que por entonces su esposa se
encontraba amamantando a su hijo nacido 13 meses antes, y su ciclo era
irregular (confr. fs. 1).
Dado que la controversia no pudo ser zanjada en forma
extrajudicial (ver fs. 1/2 y 55), los actores promovieron este proceso con el
fin de que la accionada fuera condenada a restituir las prestaciones de salud
para todo el grupo familiar, incluyendo el embarazo y posterior parto de la
Sra. Portillo Carballo (confr. demanda, punto I, fs. 13), quien dio a luz
mediante cesárea programada en octubre de 2011, con cobertura de la demandada,
dispuesta cautelarmente (confr. fs. 57/58 y 137/139).
4. La causal invocada por CS Salud SA para justificar su
decisión de resolver el contrato de medicina prepaga fue que el actor M. había
falseado la declaración jurada de salud pues al momento de suscribirla había
omitido declarar que su esposa se encontraba embarazada de, aproximadamente, 14
semanas (confr. carta documento de fs. 55 y fs. 96 y siguientes).
El análisis de las constancias agregadas al expediente
revela que la Sra. Portillo Carballo concibió a su tercer hijo hacia febrero de
2011 (ocho meses después del nacimiento de su último hijo, ocurrido el 18-6-10;
confr. fs.38) y que el embarazo -calificado como de alto riesgo por doble
cesárea anterior, con un período intergenésico previo de 14 meses computados
desde la fecha de los certificados de fs. 41 y 48-, fue diagnosticado por
ecografía el 10 de mayo siguiente (confr. fs. 41, constancias de fs. 42/46, 48,
93 y responde, fs. 96, tercer párrafo), es decir, con posterioridad a la
afiliación, concretada el 25 de abril de 2011 (fs. 89/90).
El extremo en el que la demandada fundó su posición, esto
es, que el Sr. M. conocía la existencia del embarazo de su esposa al tiempo en
que firmó la solicitud de ingreso de la familia al sistema de CS Salud, no
surge de las pruebas arrimadas al sub lite. Se impone concluir entonces que,
frente a la razonable explicación brindada por los accionantes en orden a
justificar su proceder, esto es, que no sabían del embarazo dadas la
particulares condiciones por las que atravesaba la actora (tenía un hijo
pequeño a quien estaba amamantando y su ciclo era irregular; confr. fs. 1), la
accionada no demostró el fundamento de su tesis (art. 377 del Código Procesal;
confr. Sala III, causa 875/00 del 29-9-05), como decidió acertadamente el a
quo. Ello basta para desestimar el agravio basado en la inversión de la carga
de la prueba, que por lo visto, carece de adecuado sustento.
En cuanto a las quejas basadas en la libertad económica,
inexistencia de obligación constitucional a cargo de los particulares de
brindar prestaciones de salud, e inaplicabilidad de la ley 26.682, conviene
recordar que la accionada es una empresa de medicina prepaga regida a la época
del conflicto por la ley 24.754 (BO 2-1-97), que le impone cubrir -de mínima-,
las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales (confr.
leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus reglamentaciones; ley 24.754, art.1).
Además, en tanto provee servicios en forma profesional para su consumo final,
se encuentra comprendida en el régimen de la ley 24.240 (ver art. 2),
excediendo el marco contractualista tradicional, exclusivamente fundado en la
autonomía negocial, para insertarse en las relaciones de consumo (confr. Sala
I, causa 4.765/08 del 20-09-12 y su cita de doctrina).
Ello determina que la interpretación de las clausulas y
prerrogativas insertas en el contrato o en el reglamento de servicio (no
adjuntado al presente), debe efectuarse de acuerdo a los principios del derecho
del consumidor, a saber, buena fe, trato digno y no discriminatorio,
información adecuada y veraz, y en caso de duda, interpretación más favorable
al consumidor (art. 42 de la Constitución Nacional, art. 37 de la ley 24.240),
máxime cuando como en el caso, se trata de la rescisión del acuerdo que tiene
por efecto la baja de la cobertura sanitaria respecto del socio titular y su
grupo familiar conformado por dos niños menores de edad y una mujer embarazada.
No hay dudas en cuanto que las prestaciones que brinda la
accionada están destinadas a dar concreción a un derecho de rango
constitucional, como es el derecho a la salud (art. 12, inc. c del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y
5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa
Rica-; inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Políticos; como así también el art. 11 de la Declaración Americana de los
Derechos y Deberes del Hombre, el art. 25 de la Declaración Universal de
Derechos Humanos y art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional). Esto conlleva
a que la conducta que hace al cumplimiento de las obligaciones por ella
asumidas sea evaluada con un criterio acorde a la naturaleza del vínculo
anudado y a la finalidad que persigue (Sala I, doctr.causa 4.765/08 cit y
8.029/09 del 27-12-12).
En el sub examen no está demostrado que el actor conociera
al tiempo de la afiliación que su cónyuge estaba embarazada. Cuadra reiterar
que de acuerdo a los elementos de la causa, a la fecha de la afiliación
(25-4-11), la Sra. Portillo Carballo cursaba aproximadamente 11 semanas de
gestación, y que su embarazo fue diagnosticado por ecografía el 10 de mayo
siguiente.
Ante tal estado de cosas, corresponde confirmar la decisión
del juez de primera instancia, en tanto en la causa no resultó acreditado que
el actor hubiera falseado la declaración jurada de salud, como sostuvo la
demandada para dar de baja la cobertura oportunamente pactada. Tal solución se
ajusta, además, a la regla interpretativa fundada en expresas normas legales
(art. 1198 del Código Civil, art. 218, inc. 3 del Código de Comercio, art. 3 de
la ley 24.240), según la cual en los casos de contratos con cláusulas
predispuestas cuyo sentido es equívoco y ofrece dificultades para precisar el
alcance de las obligaciones asumidas por el predisponente, en caso de duda,
debe prevalecer la interpretación que favorezca a quien contrató con aquél o
contra el autor de las cláusulas uniformes (doctr. de Fallos 317:1684).
La exigencia de acatar dicha pauta se acentúa en el supuesto
del contrato de medicina prepaga, habida cuenta de la jerarquía de los valores
que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener la conveniente y
oportuna asistencia sanitaria (Fallos 321:3493).
En este contexto, la baja del afiliado y de todo su grupo
familiar por la causal de falseamiento de la declaración jurada de salud sin
apoyatura médica ni prueba concluyente (confr. fs.2 y 55), con el grave
correlato que implica la privación de la cobertura sanitaria, supuso por parte
de la accionada el desconocimiento del mencionado principio, en la medida en
que dadas las condiciones que presentaba el caso conforme a lo expuesto en los
párrafos precedentes, debió estar por la por la vigencia del contrato,
salvaguardando la regla pacta sunt servanda (ver art. 1198 del Código Civil y
arts. 3 y 37 de la ley 24.240).
5. El agravio de la recurrente relativo al régimen de costas
tampoco puede prosperar.
Es que no basta para exceptuar el caso de la regla que fija
el art. 68, primera parte, del Código Procesal, con invocar que se omitió
denunciar la existencia del embarazo y que ello pudo alentar la creencia de que
se tenía derecho a proceder como en definitiva se hizo, en tanto el eje central
de la controversia se suscitó en torno a si tal extremo (el embarazo) era
conocido por el actor a la fecha de ingreso al sistema, aspecto en el que la
demandada resultó vencida.
Cabe concluir entonces, que no se han dado razones
suficientes que avalen hacer una excepción al principio objetivo de la derrota
que rige en la materia (art. 265 del Código Procesal), motivo por el cual el
régimen de costas impuesto debe mantenerse.
Finalmente, de la solicitud de ingreso suscripta por el
coactor M. surge que éste se adhirió -junto a su grupo familiar- como
"Socio CS SALUD" al Plan G-200-01 (ver fs. 89). Es posible inferir la
existencia de algún tipo de vinculación entre Omint SA de Servicios y CS Salud
SA a partir de la documental obrante en autos (ver fs. 1/2, 5/6, 12, 79/80, 84
y 89/90; confr. también escritos de fs. 75, 77, 81, 94/99). Empero, habida
cuenta los términos del intercambio epistolar de fs. 1/2 y 55, la sentencia
debe entenderse dictada contra CS Salud SA.
Por las consideraciones desarrolladas, de conformidad con el
dictamen del Ministerio Público, el Tribunal RESUELVE:desestimar la apelación
deducida por la accionada, con la salvedad puesta de manifiesto en el párrafo
anterior.
Costas de Alzada a cargo de la apelante vencida (art. 68,
primera parte, del Código Procesal).
Teniendo en cuenta la naturaleza de la pretensión deducida,
el mérito, extensión y eficacia de los trabajos y etapa cumplida, se confirman
los honorarios regulados a favor de la letrada patrocinante de los actores,
Dra. L. N. M., fijados en la suma de $ 3.000, apelados por altos a fs. 159,
tercer párrafo (arts. 6, 7, 37 y 39 de la ley 21.839 modificada por la 24.432).
Por los trabajos de Alzada, considerando el mérito y
resultado del recurso, se regulan los honorarios del letrado apoderado de la
accionada, Dr. Pablo Alejo Herrero Lamuedra, en la suma de ($.) (confr. art. 9,
14 y demás cit. de la ley de arancel).
Regístrese, notifíquese, y al Fiscal General mediante la
remisión de las actuaciones a su despacho, y oportunamente, devuélvase.-
RICARDO VÍCTOR GUARINONI
ALFREDO SILVERIO GUSMAN
GRACIELA MEDINA
Fuente: Microjuris
