¿Por qué una misma vacuna se acepta
en una parte del mundo y se rechaza en otra? En este artículo del Boletín de la
OMS se explica por qué dar a conocer los beneficios y los riesgos de la
vacunación es solo una parte de la batalla que hay que librar para conseguir
que el público confíe en las vacunas. Heidi Larson lo explica.
P: ¿Qué la llevó a interesarse por la respuesta del público
a las vacunas?
R: Cuando dirigía el servicio de comunicaciones en favor de
la inmunización mundial en el UNICEF y presidía el equipo de tareas de promoción
de la Alianza GAVI, mi trabajo se centró en un principio en la comunicación
estratégica, pero terminé dedicando más tiempo de lo previsto a viajar a países
con problemas para aceptar vacunas. La situación más grave fue la del boicot de
que fue objeto la vacuna contra la poliomielitis en el norte de Nigeria hace
diez años, pero hubo otros casos, nunca mencionados en los medios de difusión,
de comunidades —e incluso gobiernos— que pusieron en tela de juicio algunas
vacunas. Como antropóloga, mi tarea consiste en comprender los factores
sociales, culturales o políticos que impulsan los comportamientos en cuestiones
de salud —como la renuencia a utilizar una vacuna o las posturas de rechazo con
respecto a la vacunación— y después reunirme con los equipos locales encargados
de la vacunación y los representantes de los ministerios de salud para tratar
de encontrar la mejor manera de explicar por qué es necesaria la vacuna de que
se trate y, de ser preciso, diseñar estrategias que eviten un descenso muy pronunciado
de la aceptación de las vacunas.
P: ¿Está de acuerdo con la afirmación recogida en el informe
de la Junta de Seguimiento Independiente de la Iniciativa de Erradicación
Mundial de la Poliomielitis el año pasado de que la campaña debe centrarse en mayor
medida en la comunicación?
R: La comunicación no resuelve problemas que no se
entienden. Sobre mi escritorio del UNICEF tenía un cartel con esa máxima,
porque la gente suele pensar que cuando el público no acepta una vacuna, basta
con explicarle los riesgos y los beneficios relacionados con ella. Sin embargo,
en ocasiones, para hacer frente a la falta de confianza en las vacunas no es
suficiente establecer una comunicación más eficaz; quizá haya que tener en
cuenta cuestiones relacionadas con la administración de la vacuna o sistemas de
creencias distintos o, como en el caso de la poliomielitis, la necesidad de
adoptar estrategias de seguridad y diplomacia, lo cual ha reconocido también la
Junta de Seguimiento Independiente.
P: ¿Cómo pueden ayudar los antropólogos médicos?
R: Como antropólogos, intentamos comprender los factores que
mueven el comportamiento humano, y el método de estudio que empleamos con mayor
frecuencia es el de la «observación del participante», consistente en
integrarse en las comunidades, a menudo durante actividades sobre el terreno. A
veces se trata de prestar atención a los pequeños detalles que pueden revelar
las cuestiones subyacentes que preocupan.
P: ¿Por ejemplo?
R: Antes de que se produjera el boicot de la vacuna contra
la poliomielitis en el norte de Nigeria, habíamos visto focos de resistencia a
la vacuna antipoliomielítica oral en Uttar Pradesh, en el norte de la India,
aunque no llegó a haber un boicot político a nivel de todo el estado. En esa
zona circulaban rumores de que las vacunas causaban esterilidad en quienes las
recibían, pero cuando nos reunimos con las mujeres de las comunidades
interesadas y hablamos con ellas comprendimos que lo que les preocupaba no era
eso. Ellas no querían que sus hijos fueran vacunados por personas de Delhi ni
de ningún otro lugar fuera de su región, ya que si surgía un problema no iban a
saber a quién acudir, y además no querían que sus hijos fueran vacunados por
hombres. Por mucha información que se proporcione sobre la seguridad de la
vacuna, las preocupaciones de ese tipo no cambiarán y, por tanto, tampoco el
comportamiento de la población. Cuando se lanza una campaña de vacunación, las
comunidades tienen ya su propia visión de la atención de la salud y eso es lo
que debemos comprender, porque en cierto modo estamos tratando de modificarla.
P: ¿Cómo entró a formar parte del grupo de trabajo sobre
indecisión frente a las vacunas del SAGE?
R: El Grupo se formó en 2012, y constituye un paso positivo
para dar respuesta a una cuestión que ha estado latente durante los diez
últimos años. El principal desencadenante del cambio fue el boicot de la
vacunación contra la poliomielitis registrado en el norte de Nigeria en 2003.
Después de ello, los profesionales de la salud pública empezaron a tomar más en
serio lo que hasta entonces se había interpretado como puntos de vista
marginales y alternativos sobre la vacunación.
P: ¿Qué significado tiene el nuevo grupo de trabajo del
SAGE?
R: Solía pensarse que existía una opinión polarizada con
respecto a las vacunas: o se estaba a favor o se estaba en contra de ellas. La
mayoría de la gente es partidaria de las vacunas y, dependiendo del tipo de
vacuna, casi 9 de cada 10 personas las acepta. Algunos grupos son totalmente
contrarios a ellas y nunca cambiarán de opinión, sobre todo porque se han
guiado por un sistema distinto de creencias con respecto a la salud,
generalmente durante mucho tiempo. Sin embargo, desde hace poco más gente ha
empezado a desconfiar de las vacunas. Cada vez hay más personas que se resisten
a vacunarse y algunas de ellas están empezando a rechazar de plano las vacunas.
Con la creación del grupo del SAGE se reconoce esta nueva situación y el hecho
de que una parte importante de la población no se opone a las vacunas, pero
quizá necesite más confianza y apoyo para decidirse a vacunar a sus propios
hijos.
P: ¿Cuál es el cometido del grupo del SAGE?
R: El grupo de trabajo está preparando el material de
antecedentes para que el SAGE examine el problema. Eso incluye definir la
indecisión frente a las vacunas y su alcance, y realizar un estudio sistemático
de todos los trabajos disponibles sobre el tema y, sobre la base de todo ello,
preparar un análisis de los principales determinantes. El SAGE también ha
pedido al grupo de trabajo que identifique y evalúe las actividades y
estrategias existentes para afrontar la indecisión frente a las vacunas. Para
realizar su cometido, el grupo aprovechará los conocimientos especializados de
sus 10 miembros, y de otros expertos pertinentes y personas que se han visto
enfrentadas al rechazo de las vacunas. El mandato del grupo es muy similar a
los objetivos del proyecto de fomento de la confianza en las vacunas de la
London School of Hygiene and Tropical Medicine, iniciado en 2010.
P: ¿Cuáles son los determinantes de la indecisión frente a
las vacunas y del rechazo de estas?
R: Hay tres grandes grupos de factores determinantes. En
primer lugar están las distintas razones relacionadas con los sistemas de
creencias personales o comunitarias, que pueden abarcar desde conceptos religiosos
hasta filosóficos, y son defendidas por personas que rechazan los medios
artificiales para generar una respuesta inmunitaria o que creen en formas de
medicina alternativas, como la homeopatía. En segundo lugar encontramos
factores contextuales, como guerras, conflictos y otras circunstancias
externas, que hacen más probable que se rechacen las vacunas. En tercer lugar,
hay cuestiones relacionadas específicamente con las vacunas, como la
preocupación del público debida a un efecto adverso o a un trabajo de
investigación —a veces una investigación defectuosa, como la realizada por
Andrew Wakefield en el Reino Unido sobre la vacuna contra el sarampión, la
parotiditis y la rubéola— o una investigación que se ha malinterpretado.
P: ¿Por ejemplo?
R: En la década de 1980, un artículo de investigación sobre
una vacuna anticonceptiva que contenía anatoxina tetánica como proteína
portadora fue malinterpretado por una red católica pro vida, la cual envió un
mensaje a las comunidades católicas de 60 países diciendo que la vacuna
antitetánica provocaba esterilidad en quien la recibía. La cobertura de la
vacuna antitetánica descendió abruptamente en el mundo entero, desde México y
la República Unida de Tanzanía hasta Filipinas, donde el alcalde de Manila
suspendió la vacunación contra el tétanos, con lo cual la cobertura de la
vacuna cayó un 45%. Tuvieron que asistir funcionarios de la OMS a una reunión
en el Vaticano para aclarar la cuestión y que los dirigentes de la iglesia
católica ayudaran a acabar con los falsos rumores. Para resolver el problema
del boicot de la vacunación contra la poliomielitis en Nigeria se adoptó un
enfoque similar, y se celebraron reuniones de funcionarios de la OMS y
representantes de la Organización de Estados Islámicos.
P: ¿Es, pues, indispensable convencer a los grupos
religiosos para ganarse la confianza del público?
R: Hasta cierto punto, sí. Los grupos religiosos forman
redes sociales en las que se confía, y a través de las cuales se pueden
difundir percepciones que recibirán el apoyo de personas con una forma de
pensar similar. El año pasado se produjo un brote de sarampión entre la
comunidad judía ortodoxa de Brooklyn (Nueva York), que fue relacionado con
casos en la comunidad judía ortodoxa del norte de Londres. Esas redes de
personas, que viajan e interactúan, pueden no estar opuestas ideológicamente a
las vacunas, pero debido al carácter cerrado de ese tipo de comunidades,
algunos miembros pueden aceptar más fácilmente opiniones distintas de otros
miembros; por otra parte, el estrecho contacto entre ellos favorece la
propagación de enfermedades infecciosas, como el sarampión.
P: Las vacunas pueden tener efectos secundarios y una
eficacia variable, en la que influye el momento de su administración, por lo
que cuestionarlas puede ser razonable. ¿Cómo se decide qué vacunas deben ser
aceptadas universalmente?
R: Los países tienen en cuenta diversos factores cuando
estudian qué vacunas incluir en sus programas nacionales de inmunización. A
nivel mundial, las cuestiones más importantes son la seguridad y la eficacia.
En el plano nacional, las principales consideraciones son sobre todo la carga
de morbilidad y el costo. Por ejemplo, la vacuna contra la meningitis es
sumamente importante en el cinturón africano de la meningitis, donde esa
enfermedad representa una gran parte de la carga de morbilidad. Cuando las
vacunas reducen la carga de morbilidad, el motivo para mantenerlas es que esa
carga siga siendo más baja. Por ejemplo, hemos obtenido muy buenos resultados
con respecto a la reducción de la incidencia del sarampión mediante la
protección vacunal, pero si la cobertura de vacunación no se mantiene
debidamente, se seguirán produciendo brotes como los registrados el año pasado
en países de todo el mundo debido a la existencia de zonas en que la cobertura
de vacunación es insuficiente. Otro factor que los países tienen en cuenta es
la viabilidad. ¿Se puede introducir determinada vacuna con la infraestructura
existente? Por último cabe plantearse la importante cuestión de la
aceptabilidad. ¿Será aceptable la vacuna para los profesionales de la salud que
se encargarán de administrarla, o para el público que la recibirá? Por ejemplo,
en algunas partes del mundo la edad a la que se debe administrar la vacuna
contra los papilomavirus humanos a las adolescentes es una cuestión delicada,
pues se trata de una vacuna contra una infección de transmisión sexual, y
algunos padres temen que sus hijas se sientan más desinhibidas para mantener
relaciones sexuales.
P: ¿Se ha convertido la Internet en un factor determinante
del rechazo de las vacunas en los diez últimos años?
R: Hay quien dice que los movimientos contra las vacunas y
la indecisión ante las vacunas se deben a la Internet. Sin embargo, ya nos
hemos visto enfrentados a retos similares antes. Lo que la Internet ha cambiado
es la escala de los retos, la rapidez con que se extienden los rumores y las
posibilidades de difusión a nivel mundial. La Internet se ha convertido en un
gigantesco archivo de cosas positivas y negativas, y lo que ha cambiado
radicalmente en los últimos años es la facilidad con que una persona con
creencias distintas puede exponer sus argumentos y difundirlos por el mundo
entero. El expediente que preparó el Gobernador del estado de Kano, en el norte
de Nigeria, para justificar al UNICEF su decisión de boicotear la vacuna contra
la poliomielitis incluía material de todo tipo, desde estudios sobre control
demográfico de las Naciones Unidas de la década de 1960 hasta informes sobre el
temor a la esterilidad relacionado con la vacuna antitetánica.
P: En los seis últimos meses se han producido relativamente
pocos casos de poliomielitis en Nigeria, a pesar de que de agosto a diciembre
es la época en que más se presenta la enfermedad. La mayoría de los 51 casos
registrados en 2013 tuvieron lugar en la primera mitad de ese año. ¿Qué es lo
que ha cambiado?
R: La labor de comunicación ha contribuido a esa situación
favorable, y también la mezcla de compromiso político, participación local,
identificación de las deficiencias existentes y refuerzo de los programas de
vacunación locales. La situación de inseguridad sigue planteando riesgos, pero
al menos no existe un boicot a nivel de todo el estado. Es indispensable que se
mantenga el impulso de estos avances en Nigeria, antes de que surjan nuevos
desafíos. En agosto de este año se cumplirán diez años del fin del boicot del
Estado de Kano de 2003 2004. La mejor conmemoración posible de ese aniversario
sería que no se registraran nuevos casos en 2014.
Fuente: Organización Mundial de la Salud
