Partes: S. N. y otro c/ CEMIC y otro s/ amparo de salud
Se ordena al centro médico demandado la cobertura del 100% del medicamento prescripto por el médico tratante, en virtud de la insuficiencia renal terminal que padece el paciente, pues si bien no se encuentra incluido en el listado de medicamentos del Programa Médico Obligatorio, éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: III
Fecha: 10-dic-2013
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la resolución apelada en cuanto
ordenó al centro demandado que otorgue al actor la cobertura del 100% del
medicamento prescripto por su médico tratante, en virtud de la insuficiencia
renal terminal que padece, pues si bien el apelante arguye con respecto al
medicamento requerido, que no se encuentra incluido en el listado de
medicamentos del Programa Médico Obligatorio, cabe señalar que éste fue
concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben
garantizar.
2.-Conforme el certificado de discapacidad obrante resulta
aplicable al sublite -entre otras- la ley 24901
que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a
favor de las personas con discapacidad, y que contempla acciones de prevención,
asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura
integral a sus necesidades y requerimientos, así pues, con respecto a la
relación del Centro demandado con su afiliado, el contrato queda integrado no
sólo con sus reglamentaciones internas, sino también con dicha ley federal que
hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las
empresas médicas de cubrir, en forma integral , las prestaciones enumeradas a
partir del art. 14 , como así también los servicios específicos contemplados en
los arts. 18 y ss. de dicho plexo
normativo.
3.-Resulta aplicable la ley 26682 que establece en su art.
7° que los agentes de salud -enumerados
en la ley- deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico
asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones
Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24901, por ello si
bien el apelante arguye con respecto al medicamento requerido, que no se
encuentra incluido en el listado de medicamentos del Programa Médico
Obligatorio, cabe señalar que éste fue concebido como un régimen mínimo de
prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la
implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así
también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no
existen patologías excluidas, en tales condiciones, esa limitación en la
cobertura debe ser entendida como un piso prestacional , por lo que no puede,
como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de
las personas que tiene jerarquía constitucional.
Fallo:
Buenos Aires, 10 de diciembre de 2013.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la
demandada a fs. 46/54 vta. -concedido en ambos efectos a fs. 65 contra la
resolución de fs. 18/21, cuyo traslado no fue contestado, y
CONSIDERANDO:
I. El señor juez hizo lugar a la medida cautelar solicitada,
y ordenó al Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto
Quirno (CEMIC) que otorgue al Sr. N.J.S. la cobertura del 100% del medicamento
"RENVELA" 800 mg por 180 comprimidos (Carbonato de Sevelamar)
prescripto por su médico tratante, hasta tanto se resuelva el fondo de la
cuestión.
Contra esa decisión se alzó la demandada argumentando que no
está obligada a otorgar la cobertura del medicamento requerido en un 100%
porque no está incluido en el PMO y finalmente, que la contracautela juratoria
fijada por el juez no resulta suficiente.
II. En el sublite ha quedado acreditado que: 1) el actor de
53 años de edad, es afiliado a la demandada (cfr. fs. 8); 2) padece
"Insuficiencia Renal terminal-dependencia de diálisis renal" (cfr.
certificado de discapacidad de fs. 9), que le fue prescripto el medicamento
"Renvela" (cfr. certificado médico de fs. 12), cuyo alto costo no
puede asumir; 3) el reclamo previo efectuado a la demandada (cfr. fs. 10 y fs.
15) y 4) la respuesta brindada por ésta en cuanto al ofrecimiento del 40% de
cobertura (cfr. fs. 11 y fs. 16).
La cuestión a dilucidar y que se halla controvertida es si
corresponde que el CEMIC brinde al actor la cobertura del medicamento requerido
en base a su enfermedad y, en su caso, con qué porcentaje de cobertura.
Cabe precisar que la verosimilitud del derecho, como
requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la
posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual
sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos:306:2060; esta
Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).
En este sentido, y conforme el certificado de discapacidad
obrante a fs. 9 resulta aplicable al sublite -entre otras- la ley 24.901 que
instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de
las personas con discapacidad, y que contempla acciones de prevención,
asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura
integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1). Así pues, con respecto a
la relación del CEMIC con su afiliado, el contrato queda integrado no sólo con
sus reglamentaciones internas, sino también con dicha ley federal que hace
inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las
empresas médicas de cubrir, en forma "integral", las prestaciones
enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos
contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo.
Por otra parte, resulta aplicable la ley 26.682 (modif. por
decreto 1991/11) que establece en su art. 7° que los agentes de salud
(enumerados en la ley) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura
médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio. y el Sistema de
Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901.
Sentado lo expuesto, y si bien el apelante arguye (con
respecto al medicamento RENVELA) que no se encuentra incluido en el listado de
medicamentos del Programa Médico Obligatorio, cabe señalar que éste fue
concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben
garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las
prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la
cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas (ver
considerandos de la Resol. 939/00 del Ministerio de Salud, modificada por
Resol.201/02). En tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser
entendida como un "piso prestacional", por lo que no puede, como
principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las
personas -que tiene jerarquía constitucional (Corte Suprema, Fallos 323:1339
)-, máxime cuando la ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud
con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud
integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de
calidad disponible (cfr. Sala 1, causas 630/03 del 15-4-2003 y 10.321/02 del
13-4-2004; Sala 3, causa 2216/04 del 15-11-2005 y Sala de Feria, causa
13.572/06 del 19-1-2007), siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la
consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la
Corte Suprema de Justicia de la Nación, el derecho a la vida -que incluye a la
salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución
Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental
respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental
(Fallos 323:3229 y 324:3569 ).
Así pues, el régimen jurídico aplicable al caso, sumado a la
enfermedad y al tratamiento prescripto al afiliado discapacitado es lo que
permite tener por configurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente
valorada en esta etapa del juicio), a tener acceso a la cobertura del 100% del
medicamento prescripto para tratar su grave enfermedad, insuficiencia renal
terminal (cfr. certificado médico de fs.12).
Lo expuesto hasta aquí basta para confirmar la cautelar
decretada por el juez, sin que ello obste a recordar (con relación al peligro
en la demora en este tipo de conflictos) que en las decisiones relacionadas con
la salud de las presonas, resulta suficiente para tener por acreditado tal
recuado, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la
medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima
facie o presunto (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág.48 y sus
citas de la nota nº13 y Podetti, "Tratado de las medidas cautelares",
pág.77, nº19).
Finalmente y en lo que respecta al agravio vinculado a la
contracautela dispuesta, corresponde señalar que atento a la naturaleza y
alcance de la medida ordenada, el Tribunal considera que las razones esgrimidas
por la accionada no resultan suficientes para revocar la resolución apelada en
ese aspecto, pues las mismas no logran convencer acerca de la necesidad de
decretar una contracautela distinta a la juratoria.
Por consiguiente, el Tribunal RESUELVE: confirmar la
resolución apelada en todo cuanto ha sido materia de agravios, con costas (art.
68 del CPCCN).
La Dra. Medina no suscribe la presente por hallarse en uso
de licencia (art. 109 del RPJN).
Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y
devuélvase.
Guillermo Alberto Antelo.
Ricardo Gustavo Recondo.
Fuente: Microjuris
