El autor, destacada figura en la desmanicomialización
italiana, critica las experiencias que, con el pretexto de la
“deshospitalización”, conducen al abandono de los pacientes y a nuevas formas
de internación. En contrapartida, da testimonio de cómo puede funcionar una
desinstitucionalización centrada en la “invención de la salud”.
Por Franco Rotelli *
En gran parte de Europa y Estados Unidos, la
desinstitucionalización se realizó sobre todo como un programa de reducción
económica y administrativa, sinónimo de reducción de camas hospitalarias y una
de las primeras operaciones consecuentes con la crisis financiera. Fue
practicada como “deshospitalización”, política de altas, reducción más o menos
gradual de camas y en alguna ocasión, no frecuente, cierre más o menos brusco
de hospitales psiquiátricos. Esa desinstitucionalización se muestra coherente
con las orientaciones neoliberales y conservadoras del reajuste del Estado de
bienestar. En todos los sistemas de salud mental nacidos de la reforma, a pesar
de las intenciones que los animaban, permanecen los hospitales psiquiátricos y
las estructuras de internación, con un peso que no es secundario: en Europa
acogen, bajo estatutos distintos, a un millón de personas. La política de
“deshospitalización” se acompañó de una reducción en la duración de las
estadías y de un aumento complementario de las altas y de las recaídas. En
otras palabras, los hospitales psiquiátricos fueron, al menos en parte,
reorganizados según la lógica de la puerta giratoria. Al mismo tiempo, entraron
en funcionamiento otras estructuras de tipo asistencial o judicial que, bajo
epígrafes diversos, internan pacientes psiquiátricos. La
desinstitucionalización entendida como política de externaciones produjo el
abandono de sectores relevantes de la población psiquiátrica y, por ello,
también la transinstitucionalización: traspaso a residencias de reposo,
residencias para ancianos, lugares de crónicos “no psiquiátricos”.
En el campo de la psicoterapia, el elevado nivel de
especialización y refinamiento de las técnicas de intervención tiene como
consecuencia una elevada selección de los pacientes que se toman a cargo. Los
servicios seleccionan los problemas en base a la propia competencia y, en
cuanto al resto, “no es un problema nuestro”. Esto significa que los pacientes
deben saber presentar las demandas en forma coherente con el tipo de servicio
o, al menos, deben presentar problemas pertinentes para las prestaciones
ofrecidas. La eficacia de las prestaciones dadas, a menudo reducidas por el
esfuerzo de especialización profesional de los trabajadores y de los servicios,
si se ponderan en relación con el número de demandas y problemas que no son ni
siquiera tomadas en consideración, se revela muy deficiente. Finalmente, este
modo de funcionar de los servicios psiquiátricos, especializados y selectivos,
hace que las personas sean desplazadas y “peloteadas” entre las competencias
diversas y, en definitiva, no tomadas a cargo y abandonadas a sí mismas. El
abandono de que estaba acusada la política de deshospitalización es una
práctica cotidiana, aunque de una manera menos aparente y disimulada.
Este abandono produce nueva cronicidad y alimenta la
necesidad de otros lugares en los que se descarguen e internen temporalmente
los pacientes. Entre los servicios ambulatorios y las estructuras para la
internación hay una complementariedad, un juego de alimentación recíproca. A la
estática de la segregación, en una institución separada y total, la ha
sustituido la dinámica de la circulación entre agencias especializadas y
prestaciones puntuales y fragmentarias. Así, fragmentados, funcionan el centro
para la intervención en crisis, el servicio social que presta subsidios, el
ambulatorio que ofrece fármacos, el centro de psicoterapia, etcétera. Así
funcionan también los lugares de internación, que son un punto de descarga
necesario, temporal y recurrente. Este circuito es un mecanismo que alimenta
los problemas y los hace crónicos.
El dilema central y dramático son los nuevos crónicos.
Piénsese en los young adult chronic patients, que llenan los servicios en
Estados Unidos. Son jóvenes, una multitud, acumulan problemas diversos
(sociales, económicos, de salud, psicológicos), alteran el orden público, no
son reductibles a categorías diagnósticas definidas, circulan entre los
servicios sin llegar a establecer nunca una relación estable y ocupan
periódicamente los lugares de internación. Representan de manera ejemplar lo
que se produce en el funcionamiento de los nuevos servicios psiquiátricos: un
número masivo y creciente de crónicos, un sentimiento difuso de impotencia y
frustración entre los trabajadores, la necesidad de lugares de internación que
funcionen como válvulas de escape. Esta forma de desinstitucionalización no ha
alcanzado el objetivo de superar la necesidad de la coacción.
“Invención de la salud”
Los psiquiatras innovadores en Italia –Gorizia, en los años
’60, y en Trieste en los años ’70 y en la actualidad– trabajan sobre la
hipótesis de que el mal oscuro de la psiquiatría está en haber separado un
objetivo ficticio, “la enfermedad”, de la existencia global de los pacientes y
del cuerpo o tejido de la sociedad. Sobre esa separación artificial se
construyó un conjunto de aparatos científicos, legislativos y administrativos
–las instituciones–, todos referidos a la enfermedad. Es este conjunto lo que
es preciso desmontar (desinstitucionalizar) para retomar contacto con la
existencia de los pacientes. El recorrido que a partir de ese momento tuvo
lugar es el de la desinstitucionalización. En ella, están contenidos el
objetivo y la acción terapéutica (por lo tanto no se hace “política”) y, al
mismo tiempo, se utiliza el poder, residual pero insustituible, que la
psiquiatría tiene en el sistema institucional, como poder de transformación (y
por tanto se hace “política”).
El primer paso de la desinstitucionalización consiste en no
pretender ya tanto afrontar la etiología de la enfermedad (se renuncia
precisamente a cada intención de explicación causal), sino orientarse hacia una
intervención práctica que retroceda en la cadena de las determinaciones
normativas, de las definiciones científicas, de las estructuras institucionales
a través de las cuales la enfermedad mental ha adquirido aquella forma de
existencia y de expresión. La inversión de la solución orienta globalmente la
acción terapéutica como acción de transformación institucional.
El énfasis no se pone ya sobre el proceso de curación sino
sobre el proyecto de “invención de la salud” y de “reproducción social del
paciente”. Se trata de utilizar la riqueza infinita de los roles sociales
posibles. Pero es preciso promover activamente esta posibilidad. Por esto los
encuentros, las fiestas, el espacio comunitario, la reconversión continua de
los recursos institucionales, la afectividad y la solidaridad llegan a ser
momentos y objetivos centrales en la economía terapéutica (que es economía
política).
Los actores principales del proceso de
desinstitucionalización son los técnicos que trabajan en el interior de las
instituciones, quienes transforman la organización, las relaciones y las reglas
de juego ejerciendo activamente su rol terapéutico de psiquiatras, psicólogos,
enfermeros, etcétera. Sobre esta base, también los pacientes se hacen actores y
la relación terapéutica llega a ser un recurso de poder que se utiliza para
hacer una llamada a la responsabilidad y a los poderes de los responsables de
la salud mental, los políticos. En otras palabras, los técnicos de la salud
mental activan toda la red de relaciones que estructuran el sistema de acción
institucional. Este es un aspecto importante de la desinstitucionalización
italiana, que se diferencia de otras experiencias en las cuales fue proyectada
por políticos reformadores, aplicada por administradores o proclamada como un
objetivo político por movimientos radicales. En Italia, se ha configurado como
un trabajo concreto y cotidiano de los técnicos. La nueva política de salud
mental se va construyendo en cada ámbito local y en el interior de la
institución. De esa forma, se encuentran interesados, implicados y movilizados
los pacientes, la comunidad local, la opinión pública.
El objetivo prioritario de la desinstitucionalización es
transformar las relaciones de poder entre la institución y los sujetos, los
pacientes en primer lugar. Al comienzo, en el desmantelamiento del manicomio,
esta transformación se produce a través de gestos muy elementales: eliminar los
medios de contención, restablecer la relación del individuo con su propio
cuerpo, reconstruir el derecho y la capacidad de uso de los objetos personales,
restablecer el derecho y la capacidad de utilizar la palabra, eliminar la ergoterapia,
abrir las puertas, producir relaciones, espacios y objetos de interlocución,
establecer condiciones para la expresión de los sentimientos, restituir los
derechos civiles eliminando la coacción, la tutela jurídica y el status de
peligrosidad, reactivar un fondo de ayuda económica para poder acceder a los
intercambios sociales.
Esto significa que no se da un trabajo a un paciente
psiquiátrico como resultado y reconocimiento de que ya está mejor (un premio),
ni como terapia, sino como una condición preliminar para que pueda estar mejor
(un derecho), y se le ayuda también a hacer y a vivir de este trabajo. ¿Será
capaz de hacerlo? Pero no es que lo sometamos a una prueba, es más bien un
espacio de vida mediante el que le ayudamos a vivir. Es una prueba para
nosotros. Si el trabajo es el reconocimiento de un derecho, es el sujeto quien
realiza una de sus posibilidades; si es una “técnica de tratamiento”, es la
institución la que lo decide.
* Textos extractados de Vivir sin manicomios, de reciente
aparición (ed. Topía).
Fuente: Página 12
