Causa n° 4534/2014/CA1 - “C. S. C. c/ Unión Personal s/
amparo de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA I – 11/02/2016
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. OBRA SOCIAL. AFILIADOS
ACTIVOS QUE PASARON A PASIVIDAD. JUBILACIÓN. Reclamo de cobertura de las
prestaciones médico asistenciales que corresponden de acuerdo al plan
contratado –mientras la persona jubilada se encontraba en actividad–. ADMISIÓN.
Ley 23660. El incumplimiento en que pudiera haber incurrido el INSSJP no es
oponible a la accionante, pues su vinculación con la demandada se funda en su
afiliación mientras era trabajadora. Decretos 292/1995 y 492/1995. Los beneficiarios
del Sistema Nacional del Seguro de Salud tienen la posibilidad de elegir la
cobertura, y de continuar bajo su protección una vez jubilados. Doctrina del
precedente “Albónico” de la CSJN
Resumen del fallo:
“(…) se estableció que la ley 23.660 (texto anterior al
DJA), especialmente en su art. 8º, y su decreto reglamentario 576/93,
confirmaron que la mera circunstancia de obtener la jubilación no implicaba
-sin más- la transferencia del beneficiario al INSSJP, sino que subsistía para
el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba
servicios hasta entonces; conclusión que, a su vez, fue ratificada por el art.
20 de la ley 23.660 (texto anterior al DJA) y su norma reglamentaria, al
disponer que cuando el afiliado escogiese un agente de seguro distinto del
INSSJP, éste debería transferir en igual plazo el monto equivalente al costo de
módulo de Régimen de Atención Médica Especial para pasivos, que se garantiza a
todos los jubilados y pensionados. Las razones hasta aquí brindadas resultan
suficientes para desestimar el agravio de la demandada sobre la base de la
rescisión del acuerdo celebrado con el INSSJP, ya que tal convenio constituye
una negociación ajena al beneficiario, de modo que el incumplimiento en que
pudiera haber incurrido el INSSJP no es oponible a la aquí accionante, pues su
vinculación con la demandada se funda en su afiliación mientras se encontraba
en actividad (conf. esta Sala, causa 436/99 del 13.4.2000; en igual sentido,
causa “Albónico” antes citada).”
“(…) el art. 10, inc. c, de la ley de obra sociales (texto
anterior al DJA) dispone que el carácter de beneficiario, otorgado en el inc.
a) del art. 8, y en los incs. a) y b) del art. 9 de la misma ley, subsistirá
mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y
el trabajador o empleado reciba remuneración del empleador, salvo en el
supuesto de extinción del contrato de trabajo, en cuyo caso los trabajadores
que se hubiesen desempeñado en forma continuada durante más de tres meses,
mantendrán su calidad de beneficiarios durante un período de tres meses,
contados desde su distracto, sin obligación de efectuar aportes (inc. a). En
ese contexto normativo, se debe interpretar que el distracto que contempla la
norma no es el que tiene lugar con motivo de la jubilación del trabajador (lo
que acontece en el caso de autos), sino el que se verifica por otras
circunstancias, como son las previstas en los distintos incisos del artículo,
pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la ley 23.660 (texto anterior
al DJA), en cuanto establece en su inc. b), con carácter general, que quedan
obligatoriamente incluidos en calidad de be
neficiarios los jubilados (conf. esta Sala, causas 5931/98
del 18.11.99, 3889/98 del 23.5.2000, 4905/98 del 10.4.2001, 7179/2000 del
19.4.2001, 101/02 del 12.2.02; Sala II, causa 2132/97 del 28.12.99).”
“(…) en cuanto al agravio sustentado en la imposibilidad de
optar por la obra social accionada con motivo de que no se encuentra inscripta
en el registro de prestadores creado por los decretos 292 y 492 -ambos del año
1995-, cabe reiterar que el derecho de la accionante a las prestaciones médico
asistenciales que le corresponden por su carácter de afiliada, radica en el
vínculo de origen que los une, y no en la opción que prevén dichas normas o en
el convenio que invocara la recurrente. Por lo demás, los decretos mencionados
por la apelante, aparte de alentar la posibilidad de que los beneficiarios del
Sistema Nacional del Seguro de Salud elijan a quien les brinde la cobertura, no
impiden que quienes gozaban de ella continúen bajo su misma protección (conf.
esta Sala, causa 33.425/95 citada, cuyo criterio ha sido confirmado por el Alto
Tribunal en “Albónico”).”
Fallo completo:
Causa n° 4534/2014/CA1 - “C. S. C. c/ Unión Personal s/
amparo de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA I – 11/02/2016
Buenos Aires, 11 de febrero de 2016.-
Y VISTO:
El recurso de apelación deducido por la demandada a fs.
99/101 contra la sentencia de fs. 91/93, cuyo traslado se encuentra contestado
por la actora a fs. 104/111, y CONSIDERANDO:
1. El señor Juez hizo lugar a la acción de amparo
interpuesta y, en consecuencia, condenó a la obra social demandada a mantener
la afiliación de la actora y de su esposo, cubriendo las prestaciones médico
asistenciales que les corresponden como afiliados al Plan Dorado 0003.
Asimismo, ordenó que los aportes que integran la jubilación de la actora
deberán ser transferidos a la obra social demandada, con costas.-
Los agravios que esta decisión causa a la demandada pueden
ser sintetizados en los siguientes: a) la actora fue beneficiaria titular
cuando era trabajadora activa y, habiéndose operado su baja por acogerse al
beneficio de la jubilación, por aplicación de lo dispuesto en los arts. 8, 9 y
10 de la ley 23.660 (texto anterior al DJA), la obligación de prestar cobertura
subsiste por un plazo de tres meses a partir de la desvinculación laboral del
afiliado, a cuyo término vence; b) habida cuenta de que la obra social demandada
no se encuentra incluida en el listado confeccionado por la Superintendencia de
Servicios de Salud, la actora no puede hacer uso de opción alguna (en el marco
de los decretos 292/95 y 492/95); c) Unión Personal no tiene convenio vigente
con el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados,
dada la rescisión operada por falta de pago; d) dicho Instituto es la obra
social natural y obligatoria para el actor (ley 19.032, texto anterior al DJA),
puesto que los aportes retenidos sobre los haberes de jubilados y pensionados
ingresan exclusivamente al PAMI; e) la actora ostentaba un plan superador
facturable, al cual accedió en su condición de afiliada activa (ACCORD 0003
DORADO), y no puede aceptarse que deba mantenerse su afiliación luego de
obtenido el beneficio jubilatorio, y mucho menos en dicho plan; f) por último,
objeta los honorarios regulados al letrado de la parte actora por considerarlos
elevados.-
2. En primer lugar se debe tener en cuenta que, como ha sido
sostenido reiteradamente por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, los
jueces no están obligados a analizar todos los argumentos invocados por las
partes o las pruebas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su
juicio resulten decisivos para la resolución de la controversia (Fallos:
276:132; 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121; esta Sala, causa
1194/95 del 12.2.98, entra muchas otras).-
Ello sentado, cabe recordar que, como se ha decidido en
otras ocasiones, a partir del examen simultáneo de las leyes 18.610, 18.980 y
19.032 (texto anterior al DJA), con la creación del INSSJP no se produjo un
pase automático de los beneficiarios de las obras sociales al ente creado
mediante la última de las normas, sino que tal transferencia se encontraba supeditada
a la opción que voluntariamente realizaran quienes estuvieren interesados en
ello, pues en caso contrario, mantendrían su afiliación a aquéllas (conf.
C.S.J.N., A.354XXXIV, “Albónico Guillermo Rodolfo y otro c/ Instituto Obra
social”, del 8.5.2001; esta Sala, causas 16.173/95 del 13.6.95, 30.317/95 del
12.10.95, 31.031/95 del 27.6.96, 33.425/95 del 5.9.96, 42.050/95 del 6.3.97,
889/99 del 8-6-99, 4221/97 del 16.9.99, 5931/98 del 18.11.99, 2151/99 del
17.2.2000, 435/99 del 16.3.2000 y 436/99 del 13.4.2000; Sala II, causa
39.356/95 del 13.2.96 y Sala III, causa 4229/98 del 4.11.99 y sus citas).-
Asimismo, se estableció que la ley 23.660 (texto anterior al
DJA), especialmente en su art. 8º, y su decreto reglamentario 576/93,
confirmaron que la mera circunstancia de obtener la jubilación no implicaba
-sin más- la transferencia del beneficiario al INSSJP, sino que subsistía para
el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba
servicios hasta entonces; conclusión que, a su vez, fue ratificada por el art.
20 de la ley 23.660 (texto anterior al DJA) y su norma reglamentaria, al
disponer que cuando el afiliado escogiese un agente de seguro distinto del
INSSJP, éste debería transferir en igual plazo el monto equivalente al costo de
módulo de Régimen de Atención Médica Especial para pasivos, que se garantiza a
todos los jubilados y pensionados.-
Las razones hasta aquí brindadas resultan suficientes para
desestimar el agravio de la demandada sobre la base de la rescisión del acuerdo
celebrado con el INSSJP, ya que tal convenio constituye una negociación ajena
al beneficiario, de modo que el incumplimiento en que pudiera haber incurrido
el INSSJP no es oponible a la aquí accionante, pues su vinculación con la
demandada se funda en su afiliación mientras se encontraba en actividad (conf.
esta Sala, causa 436/99 del 13.4.2000; en igual sentido, causa “Albónico” antes
citada).-
3. En relación a las restantes críticas, también resulta
pertinente recordar que el art. 10, inc. c, de la ley de obra sociales (texto
anterior al DJA) dispone que el carácter de beneficiario, otorgado en el inc.
a) del art. 8, y en los incs. a) y b) del art. 9 de la misma ley, subsistirá
mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y
el trabajador o empleado reciba remuneración del empleador, salvo en el
supuesto de extinción del contrato de trabajo, en cuyo caso los trabajadores
que se hubiesen desempeñado en forma continuada durante más de tres meses,
mantendrán su calidad de beneficiarios durante un período de tres meses,
contados desde su distracto, sin obligación de efectuar aportes (inc. a).-
En ese contexto normativo, se debe interpretar que el
distracto que contempla la norma no es el que tiene lugar con motivo de la
jubilación del trabajador (lo que acontece en el caso de autos), sino el que se
verifica por otras circunstancias, como son las previstas en los distintos
incisos del artículo, pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la
ley 23.660 (texto anterior al DJA), en cuanto establece en su inc. b), con
carácter general, que quedan obligatoriamente incluidos en calidad de
beneficiarios los jubilados (conf. esta Sala, causas 5931/98 del 18.11.99,
3889/98 del 23.5.2000, 4905/98 del 10.4.2001, 7179/2000 del 19.4.2001, 101/02
del 12.2.02; Sala II, causa 2132/97 del 28.12.99).-
4. Asimismo, y en cuanto al agravio sustentado en la
imposibilidad de optar por la obra social accionada con motivo de que no se
encuentra inscripta en el registro de prestadores creado por los decretos 292 y
492 -ambos del año 1995-, cabe reiterar que el derecho de la accionante a las
prestaciones médico asistenciales que le corresponden por su carácter de
afiliada, radica en el vínculo de origen que los une, y no en la opción que
prevén dichas normas o en el convenio que invocara la recurrente. Por lo demás,
los decretos mencionados por la apelante, aparte de alentar la posibilidad de
que los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud elijan a quien
les brinde la cobertura, no impiden que quienes gozaban de ella continúen bajo
su misma protección (conf. esta Sala, causa 33.425/95 citada, cuyo criterio ha
sido confirmado por el Alto Tribunal en “Albónico”).-
5. Finalmente, se debe señalar que -con anterioridad y en
casos análogosesta Sala ha decidido que la determinación del plan, al igual que
su costo, se debe ajustar a las disposiciones reglamentarias y a las
condiciones oportunamente acordadas al momento de su incorporación (conf. esta
Sala, causas 8702/06 del 14.2.08, 7093/08 del 16.9.10, 2703/10 del 28.12.10,
1583/10 del 3.11.11, 11.626/09 del 10.4.12).-
Por ello, SE RESUELVE: confirmar la sentencia en cuanto fue
materia de agravios. Las costas de Alzada se imponen a la demandada.-
Teniendo en cuenta el mérito, la extensión y la eficacia de
la labor profesional cumplida en primera instancia -y la naturaleza y resultado
del litigio-, se fijan los honorarios del letrado patrocinante de la actora,
Dr. F. H. S. Z., en la suma de…; arts. 6 y 36 de la ley 21.839, modificada, en
lo pertinente, por la ley 24.432 (texto anterior al DJA).-
Por los trabajos de Alzada, y considerando el resultado del
recurso, se regulan los honorarios del Dr. S. Z. en la suma de…; art. 14, 33 y
cit. del arancel (texto anterior al DJA).-
El Dr. Francisco de las Carreras no suscribe la presente por
hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N).-
Regístrese, notifíquese y devuélvase.-
Fdo.: María Susana Najurieta - Ricardo V. Guarinoni
Fuente: elDial.com
