Partes: C. R. E. c/ Instituto de Nefrología y otro s/ daños
y perjuicios
En materia de responsabilidad médica y de acuerdo a lo establecido por el art. 1735 del Código Civil y Comercial, tanto el paciente como el profesional deben contribuir a conformar el plexo probatorio.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil
Sala/Juzgado: I
Fecha: 12-jul-2016
Sumario:
1.-Corresponde rechazar la demanda por responsabilidad
medica derivada del fallecimiento de la esposa y madre de los actores en la
intervención quirúrgica para la extracción de riñón a fin de que el órgano
fuera implantado a su hermana, pues, no se ha acreditado que el resultado se
hubiera debido a la imprudencia o a la falta de diligencia del equipo médico y
tampoco se ha logrado acreditar la falta de diligencia en los estudios pre
quirúrgicos ni recaudos previos a la intervención.
2.-El médico tiene un deber de previsión acorde a los
saberes que cabe atribuir a su especialidad, pero ello no significa que la sola
comprobación del daño conduzca a la obligación de resarcirlo, pues si el
profesional actuó poniendo el cuidado que le es exigible, el fracaso del acto
médico llevado a cabo con la prudencia del caso no puede serle imputable.
Fallo:
En la Ciudad de Buenos Aires, Capital de la República
Argentina, a los 12 días del mes de julio del año dos mil dieciséis, reunidos
en acuerdo los señores jueces de la Sala "I" de la Cámara Civil, para
conocer de los recursos interpuestos en los autos: "C., R. E, c/ Instituto
de Nefrología y otro s/ daños y perjuicios", respecto de la sentencia
corriente a fs. 787/793, el Tribunal estableció la siguiente cuestión a
resolver:
¿Se ajusta a derecho la sentencia apelada? Practicado el
sorteo resultó que la votación debía hacerse en el orden siguiente: Dras.
CASTRO, UBIEDO y GUISADO.
Sobre la cuestión propuesta la DRA. CASTRO dijo:
I. La sentencia de fs. 787/793 rechazó la demanda
interpuesta contra el director médico y el establecimiento Nephrology S.R.L.
con costas en el orden causado.
Apeló la parte actora quien sostuvo su recurso a fs.
804/811, el que fue respondido a fs. 818/822. Los demandados impugnaron la imposición
de costas en remedio que sostuvieron a fs. 813/814 y contestados a fs. 816.
II. El hecho que motivó estas actuaciones se originó con la
extracción del riñón derecho de la esposa y madre de los pretensores. La
intervención quirúrgica se realizó a fin de que el órgano de la Sra. Elena
Margarita Morales fuera implantado a su hermana. En el transcurso de la
operación, surgieron complicaciones que condujeron a la muerte de la donante.
Los demandantes atribuyen a los accionados la responsabilidad por la muerte de
la paciente a raíz de la intervención.
La magistrada encuadró la responsabilidad de los demandados
como una obligación de medios. En base a ello, consideró que el médico cirujano
debía instrumentar los medios apropiados y desplegar una actividad quirúrgica
diligente en procura de no causar daño a la salud del dador.Refirió que los
demandantes debían acreditar la culpa de los demandados porque el contenido de
su obligación era precisamente poner la diligencia que los demandantes afirman
que no se obró.
Examinó las pruebas producidas y tuvo particularmente en
cuenta las conclusiones del informe pericial médico obrante a fs. 454/462 y
explicaciones de fs. 580/, 606/607 y 614/616 y finalmente consideró que no se
probó que el cirujano hubiera incurrido en alguna conducta negligente que
pudiera acarrearle la responsabilidad que se le imputa.
III. Las quejas de los apelantes cuestionan principalmente
la apreciación que se realizó de los medios de prueba. En esa perspectiva
afirman que se ha considerado de manera parcial el informe de la perito.
Particularmente entienden que se soslayó que la experta sostuvo a fs. 456 pto.
II que durante el procedimiento quirúrgico el cirujano desgarró parcialmente la
vena lumbar derecha, que a fs. 461 expresó que la etiología vascular es
traumática. por la forma en que se produjo el desgarro parece deberse a la
realización de una desafortunada maniobra ante el derrape del clamp.".
En definitiva los apelantes insisten en que el fallo se ha
referido a la diligencia con la que se obró a partir de determinado momento
pero que -sostienen- no hay una sola línea que señale cómo se produjo el
desgarramiento de la vena que fue lo que desencadenó una situación inusual que
no pudo ser controlada a pesar del empeño de los profesionales y que terminó
con la muerte de la Sra. Morales.
IV. Ante todo cabe destacar que por imperio del art. 7 del
nuevo Código, la normativa aplicable para el tratamiento de las quejas
relativas a la responsabilidad y montos de las indemnizaciones, sería aquella vigente
al tiempo de la ocurrencia del hecho. Ello es así porque es en esa ocasión en
la que se reúnen los presupuestos de la responsabilidad civil, discutidos en
esta instancia (conf. Aída Kemelmajer de Carlucci "La Aplicación del
Código Civil y Comercial a las relaciones y situaciones jurídicas
existentes", ed.Rubinzal Culzoni, doctrina y jurisprudencia allí citada),
lo que excluye claramente en estos aspectos la aplicación del nuevo código.
Si bien a fs. 810 en el párrafo tercero se expresó que
"en principio" la obligación del equipo respecto del donante vivo es
de resultado, afirmó que "ese resultado se alcanza con el cumplimiento de
las obligaciones de medios (estudios previos y empleo de técnicas quirúrgicas
adecuadas y precisas)." De ahí que la queja del apelante remite al estudio
de si el médico cumplió con la obligación que consistía en poner en la empresa
los medios necesarios para un resultado exitoso, lo que equivale a decir que se
deberá estudiar si el profesional de la salud obró con la diligencia que
requería la naturaleza de la obligación conforme a las circunstancias de las
personas, tiempo y lugar en los términos de art. 512 de Código Civil, tal como
hizo la magistrada.
Por otra parte, aun si se examinara desde otros estándares
normativos tales como la ley de defensa del consumidor (Sala A "T.A.R. c.
Clínica Bessone s. ds. Y ps" del 11/5/2012); Calvo Costa
"Responsabilidad civil de los establecimientos asistenciales, empresas de
medicina prepaga y obras sociales. En cambio de paradigma" La Ley
23/5/2016); se calificara la tríada médico-paciente-establecimiento médico como
una obligación generada a partir de una estipulación en favor de terceros en el
ámbito del art. 504 del Código Civil (Sala K "C.A. A. c. S.L y otros s. ds
y ps." del 13/7/2011; Sala M "S.R.E. c. Instituto
Otorrinolaringológico s. daños y perjuicios" del 25/9/2012 entre otros) o
como un vínculo obligatorio bipartito (Lorenzetti, Ricardo Luis "La
empresa médica" 2a ed. ampliada y actualizada pág. 426 y sigtes.
Rubinzal-Culzoni-; Sala A "T.A.R. c. Clínica Bessone s. ds. y ps" del
11/5/2012); lo cierto es que todos esos caminos nos conducen a indagar respecto
del mismo factor de atribución subjetivo:la culpa del médico cirujano que
intervino, que es el tópico alrededor del que giran los agravios de los
apelantes y en el que, en consecuencia, centraré mi estudio del caso.
IV. La culpa del profesional de la medicina está gobernada
por las reglas generales que se refieren a dicho factor subjetivo, por lo que
el juez deberá valorar en concreto la conducta del profesional de acuerdo a las
pautas que otorga el art. 512 del código sustantivo. A su vez el art. 902 del
mismo cuerpo legal permitirá mensurar el mayor deber de previsión del médico
comparado con el que hubiera tenido un profesional diligente, prudente y de la
categoría o especialidad en el que quepa encuadrar al demandado (Bueres,
Alberto J. "Responsabilidad Civil de los médicos" 3° ed. renovada Ed.
Hammurabi, 2006). Si bien ese estándar le exige al médico un deber de previsión
acorde a los saberes que cabe atribuir a su especialidad, ello no significa que
la sola comprobación del daño conduzca a la obligación de resarcirlo, pues si
el profesional actuó poniendo el cuidado que le es exigible, el fracaso del
acto médico llevado a cabo con la prudencia del caso no puede serle imputable.
No puede perderse de vista que una intervención quirúrgica como la del caso
conlleva un alea a las previsiones más prudentes.
V. El hecho de que se trate del trasplante de un donante
vivo, agrega particularidades en cuanto a los extremos que deben verificarse al
momento de valorar la conducta del profesional. Así, entre los requisitos
generales se tendrá que tener en cuenta que se trata de un recurso subsidiario
de otras alternativas menos riesgosas; que los involucrados deben contar con la
información suficiente para poder adoptar la decisión de modo libre; la
donación debe ser gratuita, y llevada a cabo por equipo médico capacitado en un
establecimiento idóneo.Que se trate de trasplantes de órganos provenientes de
una persona viva, agrega otros recaudos tales como que razonablemente no se
provoque un grave perjuicio a la salud del dador, que tenga perspectivas de
éxito para conservar la vida o mejorar la salud del receptor y el parentesco
entre dador mayor de 18 años y receptor (cfr. Trigo Represas-Lopez Mesa
"Tratado de la responsabilidad civil" t° II, La ley pág. 428 y sigs.
1° ed. 2004).
VI. A raíz del cuestionamiento que introducen los
recurrentes en cuanto al modo en que se hizo pesar la carga de la prueba, es
preciso recordar que, en esta materia, la prueba de la culpa médica queda -en
principio- a cargo de quien reclama la indemnización, quien deberá demostrar la
existencia de negligencia manifiesta o errores graves de diagnóstico o tratamiento
(conf.Bustamante Alsina, "Teoría General de la Responsabilidad
Civil", N° 1380; Bueres, op. cit., pág.542 y sigs.).
Ello es así, sin perjuicio de que pueda exigirse a los
demandados aportar los elementos que estén en mejores condiciones para traer al
proceso, ya que las tendencias modernas relativas a las cargas probatorias en
materia de responsabilidad médica -recogidas en el art. 1735 del Código Civicl
y Comercial- indican que en principio ambas partes -tanto el paciente como el
profesional- deben contribuir a conformar el plexo probatorio (conf. Acciari,
Hugo "Distribución eficiante de las cargas probatoirasy responsabilidades
contractuales" LL 2001-B, 663; Morello, Augustos "Distribución de la
carga de probar y flexibilización de los principios procesales", LL
2000-F, 1362; Peyrano, Jorge W "La regla de la carga de la prueba enfocada
como norma de clausura del sistema" LL 2008-C, 748, entre otros).
VII.Los recurrentes ubican el punto medular para determinar
la diligencia del cirujano en la calificación de su actuación en el desgarro de
la vena lumbar, episodio que inició la hemorragia que encadenó los hechos que
derivaron en el desenlace fatal.
Ahora bien no comparto las conclusiones del recurrente
respecto de las afirmaciones de la perito que deben acentuarse y la lectura que
realiza de éstas.
En efecto la médica nefróloga y legista en su primer informe
-fs. 454/462- relató que según constancias de la historia clínica durante el
acto quirúrgico surgió un imprevisto: el desgarro de la vena lumbar. Ese
desgarro causó una hemorragia que obligó al cirujano a apurar la extirpación
del órgano a fin de poder suturarlo -fs. 457 último párrafo.
Mientras se intentaba la corrección del desgarro, se deslizó
inesperadamente el clamp utilizado para cohibir la hemorragia.
El recurrente pone el acento en la respuesta de fs. 461
-pto.6- en el que la experta expresó: "La forma en que se produjo el
desgarro y de acuerdo con las constancias de autos parece deberse a la
realización de una desafortunada maniobra ante el derrape del clamp.". Del
adjetivo "desafortunada", el apelante extrae la conclusión de que se
debió al obrar negligente del médico que intervino.
Sin embargo, la calificación que realizó la experta no tiene
una interpretación unívoca.Véase que no queda claro si se refiere a la falta de
fortuna en cuanto produjo la muerte de la donante; o si fue una maniobra
adecuada que fracasó por ausencia de "suerte favorable" - entendiendo
la palabra fortuna en esa acepción (Diccionario de la Real Academia española,
vigésima segunda edición) que es de uso corriente-, o si -como parecen
interpretar los recurrentes- se utilizó la palabra "desafortunada"
como eufemismo del calificativo "incorrecta".
Pero independientemente del sentido que se le haya
pretendido dar a la palabra aludida, el resto del informe no avala la lectura
que realizan los recurrentes en cuanto a la atribución del desgarro al obrar
negligente del cirujano.
Véase en el párrafo inmediatamente siguiente expresó que
"cada cirujano actúa de acuerdo con su buen saber y entender ante una
situación de urgencia y en el caso de autos, .realizó los procedimientos
correctos para cohibir la hemorragia de una vena de gran porte". Si bien
el párrafo se está refiriendo a lo actuado luego de la hemorragia provocada por
el desgarro, desdibuja el juicio de reproche que pretenden leer los
recurrentes.
Incluso en el mismo informe había expresado que "si
bien no es frecuente que se produzca el imprevisto ocurrido" -el desgarro
de la vena lumbar- "durante un acto quirúrgico de nefrectomía, la cirugía
efectuada a un donante renal entraña los riesgos inherentes a todo acto médico
cruento e invasivo, pudiéndose producir el desgarro de la vena cava inferior o
de sus tributarias en operaciones correctamente realizadas" -fs. 458-.
Tales apreciaciones las reiteró más adelante en la misma presentación a fs.459
"Reitero que si bien no es frecuente que se produzcan, al no ser la
medicina una ciencia exacta, la cirugía efectuada a un donante renal entraña
los riesgos inherentes a todo acto médico invasivo y cruento como lo es el acto
quirúrgico, pudiendo producirse todo tipo de imprevistos en operaciones
correctamente realizadas".
Pero además, los posteriores informes de la perito impiden
sostener la negligencia en la conducta del médico que pretenden los apelantes.
Así en las respuestas a lo puntos de pericia de la parte
demandada -fs. 580/585- se respondió afirmativamente a la pregunta si en una
cirugía de extirpación de riñón puede producirse el desgarro de una vena
lumbar, en la cara posterior de la vena cava inferior, sin que medien maniobras
traumáticas o tracciones, más allá de las necesarias para llevar a cabo el
procedimiento quirúrgico (el énfasis me pertenece, -fs. 581 primer párrafo-).
Lo expresado en el párrafo que precede también se proyecta
respecto de otra de las afirmaciones de la perito que los apelantes entienden
que no se ha valorado adecuadamente. En esa línea argumentativa destacan que la
experta al ser preguntada si "durante un acto quirúrgico de extirpación de
riñón el desgarro de la vena cava inferior se puede producir por sí solo o si
considera que su etiología es traumática, por tracción, presión etc." -fs.
50 pto. e- sostuvo que "la etiología del desgarro fue traumática"
-fs. 461 pto 5-. Ahora bien, leyendo en sentido contrario la afirmación que se
transcribió en el párrafo anterior, que la la causa del desgarro sea
traumática, no da cuenta por sí sólo que se hubiera debido a una maniobra más
allá de la necesaria. Ello así porque en el acto quirúrgico de extirpación de
un órgano -como parece evidente- el médico debe realizar maniobras traumáticas
y -según afirmó la experta- aun las que no superan el umbral de las necesarias
pueden producir el desgarro.
A fs.606/607 al responder al pedido de aclaraciones de las
partes, la perito finalizó su dictamen subrayando: "Reitero que desde el
punto de vista técnico la intervención quirúrgica realizada fue correcta en un
todo de acuerdo a las normas de la especialidad".
Luego a fs. 615 al responder a la solicitud de la parte
accionante de que informe si en el acto quirúrgico se había privilegiado la
vida del riñón y no de la paciente, respondió que ". el cirujano procedió
correctamente en su accionar priorizando la vida de la donante" y explicó
que las alternativas seguidas por el cirujano era una de las posibles y que
"estas dificultades sólo pueden apreciarse al momento de la cirugía
(intraoperatoriamente) no dependiendo de la habilidad del cirujano ni de la
calidad del material, sino simplemente de una disposición anatómica
particular".
Ante el requerimiento de este colegiado que solicitó
expresamente sobre los motivos por los que se produjo el desgarro original de
la vena lumbar derecha y a qué razones podía obedecer, la experta a fs. 881
volvió a responder que se cumplieron con cada uno de los requisitos de la ley
de trasplantes y normas reglamentarias; que las lesiones anatómicas inherentes
a todo procedimiento quirúrgico en un porcentaje alto responden a la
disposición anatómica particular de cada individuo, que pueden pasar
desapercibidos en los estudios pre quirúrgicos (especialmente 20 años atrás) y
sólo precisarse en el momento de la cirugía.
Reiteró que esas contingencias sólo pueden apreciarse en el
momento de la cirugía y que no dependen de la habilidad del cirujano ni de la
calidad del material.
En una línea análoga a fs. 448 en la respuesta f) el Jefe de
División de Urología de la UBA informó que ".el desgarro de la vena cava
puede producirse aun en operaciones correctamente realizadas".
A fs.877/878 a pedido del tribunal la Facultad de Medicina
por intermedio de otro profesional respondió respecto de la posibilidad del
desgarro de la vena inferior en una operación de extirpación de riñón
practicada en donante sano ya que su respuesta en la instancia de grado había
dado cuenta de la intervención en un paciente enfermo.
Respondió que el cirujano entrenado puede verse inmerso en
esta contingencia más aún si el caso es extraer un riñón para trasplante -se le
preguntó si el desgarro podía ocurrir por la disección, tracción, presión,
etc.- (fs. 877 a)-.
Vale decir que el hecho que según la propia hipótesis de los
demandantes fue central para el doloroso desenlace de la intervención
quirúrgica no se ha acreditado que se hubiera debido a la imprudencia o a la
falta de diligencia del equipo médico.
Tampoco se ha logrado acreditar la falta de diligencia en
los estudios pre quirúrgicos ni recaudos previos a la intervención -ver fs. 460
pto. 1 en el que se señala que la donante era apta para la donación, del
trasplante o respecto de las medidas tomadas luego del episodio ocurrido
durante la operación -fs. 580 que da cuenta de que se realizó la operación
"bajo las previsiones, disposiciones y cumplimiento de cada uno de los
requisitos" la ley de trasplantes y normas reglamentarias -pto. 1 de fs.
580, reiterado a fs. 614 y a fs. 881- se le informaron los riesgos a la
paciente -pto.2 y consentimiento informado obrante a fs. 120-, la elección de
la nefrectomía del riñón derecho fue correcta. En particular en lo que atañe al
derrape del clamp, los informes han sido contundentes en cuanto a la tesitura
de que se trató de un hecho fortuito -fs. 581 pto. 8 reiterado a fs. 6615 y
nuevamente a fs. 881 vta.-.
VIII.En suma, a pesar de los reiterados pedidos de
aclaraciones, de las respuestas brindadas por la médica nefróloga y legista
designada en autos -cuya tarea me veo obligada a destacar por su claridad y
calidad por ser infrecuente en nuestros días en desempeños periciales- y la
información otorgada por la Facultad de Medicina, no se desprende de estos
medios de prueba ningún juicio de reproche a la conducta del cirujano o del
instituto médico. Tampoco se ha postulado alguna hipótesis de trabajo que
permita sostener que se debió adoptar -ya sea durante el curso de los estudios
previos, o en la intervención quirúrgica o en la emergencia que allí se
presentó o luego de ella-, alguna actitud diferente a la que se llevó a cabo.
En definitiva, la valoración de la prueba referida conduce a
sostener que los demandantes, quienes tenían a su cargo la acreditación de que
el cirujano obró omitiendo las diligencias que exigía la naturaleza de la
obligación y que correspondían a las circunstancias de las personas, del tiempo
y del lugar, no han logrado acreditarlo.
IX. Finalmente se destaca que respecto del desplazamiento de
las cargas probatorias que parecen deslizar los apelantes al mencionar la menor
dificultad que hubieran tenido los demandados para aportar prueba, no advierto
-ni mencionan los apelantes- qué medio probatorio hubiera podido conducir a
otro resultado. En cambio, la falta de acreditación de la culpa médica no es un
derivado de no haber traído algún elemento que hubiera sido dirimente, sino de
la valoración de la prueba pertinente y conducente que se ha reunido en el
expediente.
IX. Resta considerar la apelación de los demandados relativa
a la imposición de costas por su orden y las comunes por mitades que decidió la
sentencia.La jueza fundó tal temperamento en las particularidades que exhibe el
caso y las circunstancias que rodearon el hecho que pudieron llevar razonablemente
a los actores a entender que tenían razón fundada para litigar.
Los demandados sostienen que la parte actora intentó fundar
la responsabilidad sin explicitar cuáles fueron las circunstancias por las que
se pudieron creer con derecho a litigar y no brindaron fundamentos del accionar
negligente e ilegítimo que respaldaba la demanda.
Ahora bien, un caso como el presente en el que la actuación
negligente que se atribuyó a los profesionales debía desprenderse de la prueba
específicamente dirigida a ello y que requirió incluso de reiterados pedidos de
aclaraciones y de medidas instructorias del tribunal, ponen de manifiesto que,
a pesar de que no se logró acreditar la culpa médica, la configuración de ese
factor de atribución dependía de la determinación de extremos muy puntuales,
precisos y hasta "de detalle" por lo que resulta plausible que los
demandantes se hubieran creído con derecho a demandar de acuerdo a la hipótesis
que presentaron.
Por ello, comparto la valoración que ha realizado la magistrada
respecto de la distribución de las costas del proceso y propongo confirmarla
también en este aspecto y distribuir del mismo modo las de alzada.
En consecuencia, si mi voto fuera compartido, propongo a mis
colegas confirmar la sentencia apelada con costas por su orden.
Por razones análogas, las Dras. UBIEDO y GUISADO adhieren al
voto que antecede.
Con lo que terminó el acto.
Se hace constar que la publicación de la presente sentencia
se encuentra sometida a lo dispuesto por el art. 164, 2° párrafo del Código
Procesal y art. 64 del Reglamento para la Justicia Nacional, sin perjuicio de
lo cual será remitida al Centro de Información Judicial a los fines previstos
por las Acordadas 15/13 y 24/13 de la C.S.J.N.
MARÍA LAURA RAGONI SECRETARIA
Buenos Aires, 12 de julio de 2016 Por lo que resulta de la
votación sobre la que instruye el Acuerdo que antecede, el Tribunal resuelve:
confirmar la sentencia apelada e imponer las costas por su orden.
Se difiere la regulación de honorarios para cuando se
practique la de primera instancia.
PAOLA M. GUISADO
PATRICIA E. CASTRO
CARMEN N. UBIEDO
Fuente: Microjuris
