Partes: S.I.N. y otro c/ Medicus S.A. s/ amparo de salud
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: II
Fecha: 29-dic-2016
Resulta lesivo al derecho a la salud que la empresa de
medicina prepaga accionada niegue la cobertura a una menor que padece
"trastorno global del desarrollo" de las prestaciones solicitadas con
profesionales ajenos a la cartilla.
Sumario:
1.-Corresponde disponer que la empresa de medicina prepaga
demandada otorgue a una niña con discapacidad -padece trastorno global del
desarrollo- la cobertura de las prestaciones indicadas por el médico neurólogo
infantil hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones
Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, ya que los padres
de la niña priorizaron la continuidad del tratamiento interdisciplinario
indicado por el mismo y por ello la demandada resulta obligada a brindarlo ante
la falta de una respuesta adecuada a fin de orientar a los padres en las
prestaciones que reclaman.
Fallo:
Buenos Aires, 29 de diciembre de 2016.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado a fojas
224/227 -concedido con ambos efectos a fojas 228- cuyo traslado fue contestado
a fojas 232/237 y oído el señor Defensor Oficial a fojas 242/242vta., contra el
pronunciamiento de fojas 219/224vta.;
Y CONSIDERANDO:
I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar al amparo
interpuesto por la señora J.S. -en representación de su hija I.N.S.-, y dispuso
que MEDICUS S.A. le otorgue la cobertura integral del 100% de las prestaciones
de: a) tratamiento psicopedagógico, 2 sesiones por semana; b) tratamiento
fonoaudiológico, 4 sesiones por semana; c) terapia cognitivo conductual, 2
sesiones por semana; d) apoyo en psicología; e) maestra integradora; f) escuela
especial nivel inicial; g) transporte escolar especial; y finalmente h)
acompañamiento terapéutico, 6 horas diarias de lunes a viernes y 3 horas
diarias sábado y domingo, en función de la patología discapacitante (retraso
del neurodesarrollo, particularmente en el área del lenguaje).
Contra dicha decisión se alzó la emplazada quien alega que
las prestaciones requeridas por la parte actora exceden la cobertura médica en
virtud del plan contratado.
Asimismo, sostiene que de acuerdo a lo dispuesto por la ley
24.901, se encuentra únicamente obligada a brindar cobertura de las
prestaciones con efectores propios o contratados.
Finalmente, cuestiona que deba cubrir el 100% del valor del
tratamiento multidisciplinario cuando la autoridad de aplicación ha establecido
un nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad (v.
memorial de agravios a fojas 224/227).
II. En primer lugar es oportuno destacar que, más allá de
sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliada y de
discapacitada de la menor, ni la enfermedad que padece. En concreto, no se ha
cuestionado que la niña I.N.S., de 7 años de edad, afiliada a MEDICUS S.A es
discapacitada en virtud de padecer "trastorno global del desarrollo"
(cfr.fojas 6). Asimismo del resumen de historia clínica anejado a fojas 5 y
actualizado a fs. 213 constan las prestaciones que fueron indicadas por el
médico neurólogo infantil que atiende a la menor.
Por otra parte, a fojas 7 obra el reclamo administrativo
efectuado ante la demandada consistente en que se le brinde a la menor
"... la cobertura en un 100% del tratamiento de fonoaudiología, terapia
cognitivo conductual, terapia auditiva verbal, maestra integradora, y
acompañamiento terapéutico", y a fojas 8 la respuesta de MEDICUS S.A. en
la que ofrece cubrir con prestadores propios los tratamientos de terapia
ocupacional, terapia auditiva, terapia cognitiva conductual y fonoaudiología.
La cuestión a dilucidar gira en torno a determinar si las
prestaciones requeridas en el escrito de inicio deben ser cubiertas en forma
integral por la prepaga.
Expuestos los agravios de la demandada, es importante
resaltar que resulta aplicable al caso la ley 24.901, las obras sociales y
empresas de medicina prepaga tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la
cobertura total de las prestaciones básicas, a fin de lograr la integración
social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33; esta
Sala, causa 4864/08 del 05-03-09, entre muchas otras).
En el caso de autos debe ponderarse la actitud remisa de
Medicus S.A. frente al reclamo efectuado por los padres de la menor.Nótese que
únicamente señaló que posee prestadores propios para dar asistencia a las
prestaciones reclamadas más no realizó la evaluación interdisciplinaria
prevista en el artículo 11 de la ley 24.901 ni puso a disposición de los padres
la lista de los profesionales y/o instituciones que resultaban adecuados y con
disponibilidad para tratar la patología de la niña I.
A su vez esta obligación encuentra sustento jurídico en la
ley 23.661, al establecer entre los fines de las Obras Sociales, los de proveer
prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la
promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan
al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la
obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de
discriminación en base a un criterio de justicia distributiva (conf. art. 2º
primer párrafo), todo ello en el marco del sistema aludido, cuyo propósito es
procurar el pleno goce del derecho a la salud para lodos los habitantes del
país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica (art. 1º),
esta Cámara, Sala I, doctr. causas n° 4339 del 16-7-2002. 1265/02 del 1-10-02 y
12.107/02 del 19-11-02).
Por otra parte, esta solución es la que mejor se corresponde
con la naturaleza del derecho debatido -que compromete la salud e integridad
física de las personas (Corte Suprema, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los
Pactos Internacionales (arts. 23 y 24 de la Convención sobre los Derechos del
Niño, aprobada por ley 23.849; art. 25, inc. 1 de la Declaración Universal de
los Derechos Humanos; art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales; arts.7 y 24 de la Convención sobre
los Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por ley 26.378; art IV
2 A de la Convención Interamericana para la eliminación de todas las formas de
discriminación contra las personas con discapacidad, aprobada por ley 25.280),
de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional;
cfr. Sala I causas 22.354/95 del 2-6-95, 53.078/95 del 18-4-96, 1251/97,
436/99, 7208/98, 1830/99 y 1056/99, citadas).
En la especie de autos, teniendo en cuenta las
prescripciones médicas realizadas por el médico neurólogo infantil de I.N.S. a
fojas. 213, no cabe duda que los padres de la niña priorizaron la continuidad
del tratamiento interdisciplinario indicado por el mismo. En consecuencia la
demandada resulta obligada a brindarlo ante la falta de una respuesta adecuada
a fin de orientar a los padres en las prestaciones que reclaman.
De lo expuesto anterioremente se infiere que resulta lesivo
al derecho a la salud que la accionada niegue la cobertura de las prestaciones
solicitadas con profesionales ajenos a la cartilla.
Ahora bien, atendiendo a las consideraciones particulares
del caso como así también, el contrato suscripto entre las partes y la
administración y distribución de los recursos económico-financieros de los
Agentes de Seguro de Salud, corresponde concluir que no todo requerimiento que
efectúe el afiliado debe ser cubierto en su totalidad motivo por el cual las
prestaciones indicadas a fojas. 213 por el médico tratante deberán ser
cubiertas de acuerdo a los valores actualizados y reconocidos en la Resolución
nº 428/99 (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad).
Por lo expuesto, SE RESUELVE: modificar la resolución
apelada y disponer que MEDICUS S.A. otorgue a la niña I.N.S. la cobertura de
las prestaciones indicadas a fs. 213 hasta el límite fijado en el Nomenclador
del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con
Discapacidad. Se imponen las costas a la demandada, quien resultó
sustancialmente vencida (art. 70 del Código Procesal Civil y Comercial, ley
26.939, DJA).
La Dra. Graciela Medina no suscribe la presente por hallarse
en uso de licencia (art. 109 del RPJN).
Regístrese, notifíquese a las partes y al señor Defensor
Oficial en su Público Despacho, oportunamente publíquese y devuélvase.
Guillermo Alberto Antelo
Ricardo Gustavo Recondo
Fuente: Microjuris
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