Tratamientos oncológicos, prótesis y cuidados domiciliarios
son algunos conflictos. La mayoría se resuelve a favor de los pacientes, pero
no siempre.
En los últimos años
se observó un exponencial aumento en nuestra ciudad de los reclamos contra.
En 2016 se
iniciaron 103 amparos, en 2017 subieron a 154 y en 2018 se llegó al récord de
242.
La semana pasada se
conoció un fallo de la Cámara Federal de Bahía Blanca que obligó a OSDE
(Organización de Servicios Directos Empresarios) a cubrir un tratamiento de
quimioterapia a la joven Carmela Bustelo, caso que puso al tema en primer
plano.
En primera
instancia, la justicia había ordenado a la prepaga "la cobertura médica
integral de quimioterapia, incluida en su totalidad la medicación para llevar
adelante dicho tratamiento en el sanatorio Mater Dei (Buenos Aires)".
No obstante, la
empresa apeló ante la Cámara por entender que ese fallo no tenía en cuenta que
"la combinación de drogas solicitada no se encuentra autorizada por la
autoridad de aplicación", además de considerar que no estaba acreditado
“el peligro en la demora".
Los camaristas
Roberto Amábile y Silvia Fariña sostuvieron: "En casos como el presente,
donde los derechos que se hallan en juego se evidencian fácilmente vulnerables
y donde está en riesgo la salud y la vida misma de una joven de 22 años, las prestatarias
no pueden desprenderse de sus deberes y desatender los fines para los que
fueron creadas, esto es, la atención de salud de sus afiliados".
La justicia federal
interviene en estos temas porque así lo establece la ley 23.660. A su vez, al
tratarse de asuntos de materia civil, la Cámara Federal es la última instancia,
a diferencia de las causas penales donde existen otras alternativas de
apelación.
La única chance de
apelación es ante la Corte Suprema de la Nación, pero solo en situaciones extraordinarias
donde podría estar en debate la constitucionalidad de una medida.
La mayoría de las
intervenciones de los camaristas son por cautelares y, si bien en ese marco los
fallos son provisorios, en un gran porcentaje de las causas lo resuelto en esa
etapa luego se mantiene.
Fuentes judiciales
atribuyeron el incremento de este tipo de amparos a que cada vez más gente toma
conocimiento de que puede acudir a tribunales frente a la negativa de sus
prestatarias a darles lo que reclaman.
Soluciones urgentes
Los fundamentos de
las sentencias deben ser contundentes. Así fue en el caso del paciente
identificado por las iniciales GLM contra la firma Galeno Argentina, a la cual
se le había ordenado proveer una prótesis total de cadera de material importado
marca Cross Link.
La compañía apeló
el fallo de primera instancia por considerar que, de acuerdo con la normativa
vigente, debía “proveerle el insumo nacional”, señalando además que un
profesional médico “no puede prescribir una prótesis con marca comercial”.
La Cámara explicó
que la obligación de los agentes del Seguro de Salud es cubrir el 100% en
prótesis e implantes de colocación interna permanente, admitiendo que deben
aportar los importados solo cuando “no exista uno nacional similar al
requerido”.
Como en la mayoría de los expedientes, los
jueces fundamentaron su decisión en la prescripción del médico que sigue el
tratamiento del paciente.
En la causa de GLM,
los doctores Amábile y Pablo Candisano Mera ordenaron a Galeno que provea la
prótesis procedente del exterior.
“Quedó acreditado
que este elemento resulta mejor para tratar la patología (…) El profesional
médico fue concluyente al negar otras terapias alternativas a la indicada y
expresó que sin el tratamiento prescripto, el pronóstico de evolución que tiene
su patología es de dolor y dificultad en la marcha”, expresó el dictamen.
Una de las obras
sociales que más procesos genera es el PAMI. En el caso del jubilado AHP, de 70
años, el Instituto Nacional de Servicios Sociales discutía una práctica
oncológica. Entre otras cosas, indicaba que correspondía otro tratamiento y que
no estaba acreditado que la demora en resolver el método implicaba peligro para
el paciente.
Los camaristas
Pablo Larriera y Leandro Picado también se sostuvieron en los requerimientos
del médico actuante y fallaron a favor del afiliado, que padece cáncer de
próstata y requería de una “solución urgente”.
Además cuestionaron
la presentación de PAMI: “Es dable destacar que la apelación intentada roza la
deserción, por no constituir una crítica concreta y razonada de la sentencia
(de primera instancia)”.
Cuidados domiciliarios
Otra resolución
reciente se dio en torno a un joven de 21 años, de iniciales AIF, con retardo
del desarrollo, epilepsia, retardo psicomotor y severa discapacidad visual.
Su familia exigía a
OSDE el servicio de asistencia domiciliaria las 24 horas, pero la compañía
ofrecía la cobertura por 16.
En este fallo de
Picado y Larriera pesó también un informe del Centro Integral de Discapacidad
de Punta Alta (CINDI), que dijo no contar con el dispositivo de atención que
necesita el joven, para ocuparse de él las 8 horas que estaban en
controversia. Por lo tanto, se impuso a
OSDE cumplir con el reclamo.
Casos cada vez más complejos
Las mismas fuentes
del fuero federal remarcaron que estos expedientes suelen demandar más tiempo
de análisis que el resto de los temas.
“Cada caso es muy
particular y, además, los procesos se fueron haciendo más complejos.
Inicialmente se discutía sobre algunos medicamentos pero luego se fueron
agregando reclamos por prótesis, tratamientos oncológicos e incluso
fertilizaciones”, se indicó a La Nueva desde las oficinas de la primera cuadra
de calle Mitre.
Solo en los últimos
5 días hábiles de diciembre y los 6 primeros de febrero (en enero hubo feria
judicial) se publicaron 11 sentencias por esta clase de conflictos.
Claro que no todos
son favorables a los amparistas. Tal el caso de GFM contra la empresa Omint por
una prótesis de rodilla, que pretendía sea de origen importado.
Omint argumentó que
admitir el reclamo del paciente implicaba afectar al sistema de medicina
prepaga, debido a que se había ofrecido la cobertura del 100% en prótesis
nacional, “acorde a lo establecido en el piso mínimo prestacional”.
Los jueces Picado y
Candisano Mera entendieron que GFM “no aportó fundamento médico alguno que
justifique que la prótesis tenga que ser de una marca determinada ni que la
ofrecida por la parte demandada no sea apta para la patología”. Así, aceptaron
el criterio de la empresa.
Fuente: Tres Líneas
