Partes: T. F. L. c/ Galeno Argentina S.A. s/ incumplimiento
de prestación de obra social / medicina prepaga
Se ordena a la prepaga demandada la cobertura cautelar de la internación de la actora discapacitada en una residencia geriátrica, aunque con el límite previsto por el Nomenclador de Prestaciones Básicas, quedando el eventual diferencial a cargo de la actora.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: II
Fecha: 10-sep-2013
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la resolución que hizo lugar
parcialmente a la petición cautelar, ordenando a la empresa de medicina prepaga
demandada efectuar las gestiones necesarias para otorgar a la actora la
cobertura de internación en una residencia geriátrica, con el límite previsto
por el Nomenclador de Prestaciones Básicas, pues estando acreditada la
discapacidad de la actora, resultan aplicables las previsiones de la ley 24901
, de conformidad con lo dispuesto por la ley 26682 , en lo relativo a atención
especializada, alimentación y hábitat.
2.-Corresponde confirmar la resolución apelada en cuanto
limita la cobertura cautelar de la internación geriátrica a lo previsto por el
Nomenclador de Prestaciones Básicas, quedando el eventual diferencial a cargo de
la actora discapacitada -quien pretende la internación en una institución ajena
a los prestadores de la prepaga demandada-, pues no se encuentran cumplidas las
condiciones exigidas por el art. 6 de la
ley 24901 para la cobertura mediante especialistas o instituciones distintos de
los propios o contratados por la demandada -que sea imprescindible por las
características específicas del cuadro que afecta al paciente o que así lo
determinen las acciones de evaluación y orientación previstas en el art. 11 de la norma-, ni hay elementos que demuestren
que la elección del instituto haya sido el resultado de una evaluación concreta
de las necesidades de la demandante por parte de profesionales médicos.
Fallo:
Buenos Aires, 10 de septiembre de 2013.- ER
VISTOS: los recursos de apelación interpuestos a fs. 183, a
fs. 195/200 y a fs. 219 contra la resolución de fs. 180/181; y
CONSIDERANDO:
1) Que el señor juez hizo lugar parcialmente a la petición
cautelar formulada en el escrito inicial, ordenando a la demandada efectuar las
gestiones necesarias para otorgar a la señora N. E. F. la cobertura de
internación en la residencia geriátrica Hirsch en la forma indicada en el
pronunciamiento y con el límite previsto por el Nomenclador de Prestaciones
Básicas, quedando la eventual diferencia a cargo de la actora, hasta tanto se
resuelva el conflicto.
Ambas partes apelaron la decisión, al igual que la señora
Defensora Pública Oficial. El señor T. invocó la muy delicada situación en que
se encontraba su madre antes de ingresar a la institución donde se encuentra
actualmente, que hizo que el servicio de emergencia de la demandada determinara
su internación urgente e inmediata, añadiendo que su adversaria no propuso
institución alguna. Sostuvo también que la residencia "La Serranía"
ofrecida por la demandada supera el tope fijado por el nomenclador y que la
limitación de la medida cautelar dictada por el a quo lo expone a la
imposibilidad de cubrir los costos de internación de su madre. Controvirtió
también el trámite de juicio ordinario que se imprimió a la causa y la
aplicación de las previsiones del aludido nomenclador. La demandada, a su
turno, adujo que por vía cautelar se le ordena cubrir una obligación respecto
de la cual no tiene obligación alguna, añadiendo que los familiares de la
señora F. no habían demostrado su imposibilidad de cuidarla ni le habían dado
intervención al momento de producirse la internación. Por otra parte, señaló
que la prestación reclamada se encuentra excluida del contrato celebrado entre
las partes y que en el caso no se encuentran reunidas las condiciones
necesarias para dictar la medida precautoria.Por último, la señora Defensora
Pública Oficial adhirió a los fundamentos expresados por la actora, destacando
que la demandada no había proporcionado en tiempo oportuno una solución al
problema planteado, afectando derechos de raigambre constitucional, y citó
normas que estima aplicables al caso.
Sólo el actor contestó el traslado de la apelación de su
adversaria, en los términos que surgen de la presentación obrante a fs.
205/209.
2) Que obvias razones imponen examinar inicialmente el
recurso de la demandada, y desde ya es posible adelantar que debe ser
desestimado.
Se encuentra acreditada en autos la discapacidad que afecta
a la señora F., de acuerdo con la copia auténtica del certificado respectivo
(v. fs. 28/29). En principio, esa circunstancia tornaría aplicables al caso las
previsiones de la ley 24.901, de conformidad con lo dispuesto por la ley
26.682.
Sobre esta base, ponderando que en el año 2010 se habría
indicado su internación en una institución gerontológica (fs. 30) y que
requiere supervisión y asistencia tanto para sus traslados como en las
actividades de la vida diaria (fs. 23/24), es posible estimar que -prima facie-
su situación admite ser encuadrada en las previsiones de la citada ley 24.901
en lo relativo a atención especializada, alimentación y hábitat (confr. esta
Sala, causas 11.236/08 del 30-3-10 y 7248/09 del 12-8-10 y 5757/10 del
19-5-11), lo que resulta suficiente para confirmar la decisión apelada, ya que
es sabido que en el ámbito cautelar no es necesario contar con certeza sobre la
existencia del derecho pretendido, siendo suficiente su verosimilitud
(C.S.J.N., Fallos: 315:2956; 322:2272 y
330:5226 , entre otros).
Por cierto, ello no implica formular un juicio definitivo
sobre la existencia de la obligación que la demandada niega ni sobre el alcance
de las previsiones contractuales cuyo contenido preciso no consta en la
causa.En ambos casos se trata de aspectos centrales del conflicto cuyo examen
debe quedar reservado para el momento en que se dicte la sentencia definitiva.
3) Que tampoco resultan atendibles las quejas formuladas por
el actor y por la señora Defensora Pública Oficial.
Ante todo se debe destacar que los "hechos
gravísimos" que habría protagonizado la señora F., poniendo en peligro
tanto "su vida como la de las personas que la cuidaban y la de sus
vecinos" no cuentan con respaldo probatorio alguno, como tampoco median
constancias de que su internación haya sido indicada por el servicio de
emergencia de la demandada.
El tribunal, con los elementos agregados en autos, no logra
percibir la actitud omisiva que en este sentido se atribuye a la accionada,
particularmente en lo concerniente a no haber ofrecido una institución
perteneciente a su conjunto de prestadores. Como acertadamente puntualizó el
juzgador -sin crítica concreta de parte del apelante- la internación de la
señora F. en el Instituto Hirsch se remonta al mes de septiembre de 2010,
siendo así muy anterior al primer reclamo formalizado por el señor T., que data
de junio de 2011 (confr. fs. 44). Por lo demás, las indicaciones médicas
reunidas en la causa no contienen mayores precisiones sobre las características
del establecimiento para hacerlo efectivo, salvo que debía ser una
"institución gerontológica especializada" (fs. 30).
Las dificultades económicas del actor y de la señora F.
mencionadas en el memorial no se encuentran demostradas por medio alguno, de
modo que no resultan admisibles para controvertir la decisión del juzgador. Por
supuesto, tampoco merece acogida el agravio referido al trámite que el juez
imprimió al proceso, en tanto se trata de una decisión adoptada en la
providencia de fs. 154, por lo que se hallaba largamente consentido al momento
en que el actor interpuso su recurso.En lo concerniente al criterio adoptado
por el a quo al limitar el desembolso que deberá realizar la demandada es
concorde con el criterio que, en el ámbito cautelar, ha adoptado este tribunal
en casos análogos. Las genéricas quejas formuladas por el apelante no bastan
para sostener la conclusión de que ello no implica otorgar adecuada cobertura
de las necesidades de la señora F. en el estado actual de la causa y con las
escasas pruebas reunidas en ella.
No es posible soslayar, en este contexto, que de acuerdo con
el principio general establecido en el art. 6 de la citada ley 24.901, las
prestaciones allí contempladas deben ser brindadas mediante servicios propios o
contratados por los entes obligados, en tanto la atención por parte de otros
especialistas o instituciones requiere que su intervención sea imprescindible
debido a las características específicas del cuadro que afecta al paciente o
cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación previstas en
el art. 11 de la norma. En el caso no es posible estimar cumplida ninguna de
esas condiciones, como tampoco hay elementos que demuestren que la elección del
Instituto Hirsch haya sido el resultado de una evaluación concreta de las
necesidades de la demandante por parte de profesionales médicos.
De allí que, en este contexto cautelar, resulta apropiado el
criterio indicado por el a quo (confr. esta Sala, doctrina de las causas
7732/10 del 29-3-12; 9021/11 del 13-4-12 y 3285/12 del 13-7-12, entre otras),
sin que se advierta que ello implique una colisión con las previsiones
normativas invocadas por la señora Defensora Pública Oficial en su recurso,
máxime teniendo en cuenta que existe la concreta posibilidad de obtener la
prestación de una institución geriátrica con cobertura total, cuya intervención
en el caso ha sido rechazada por el señor T. sin más fundamentos que las
hipotéticas consecuencias negativas invocadas en el escrito de fs. 170/171.
Por los motivos expuestos, SE RESUELVE: confirmar la
decisión apelada, con costas a los apelantes en sus respectivos recursos.
Difiérese la regulación de los honorarios profesionales para
el momento en que se dicte la sentencia definitiva.
El doctor Ricardo Víctor Guarinoni no suscribe la presente
por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).
Regístrese, notifíquese -a la señora Defensora Pública
Oficial en su despacho- y devuélvase.
ALFREDO SILVERIO GUSMAN.
GRACIELA MEDINA.
Fuente: Microjuris
