Partes: G. C. V. c/ Instituto de Seguros de Jujuy - Estado
Provincial s/ medida autosatisfactiva
Probado el fracaso de medidas alternativas para tratar la obesidad del paciente, se obliga a la obra social a brindar cobertura integral de los gastos de la cirugía bariátrica.
Tribunal: Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de
Jujuy
Fecha: 9-feb-2015
Sumario:
1.-Corresponde hacer lugar al recurso de inconstitucionalidad
y admitir la demanda de la cirugía bariátrica para la actora atento los
expuesto en los diversos informes de los médicos especialistas quienes si bien
no refieren a una situación de urgencia extrema , todos destacan el fracaso de
otros métodos alternativos intentados durante largo período por la afiliada y
surge que la actora podría sufrir un perjuicio en la salud de insuficiente o
imposible reparación ulterior.
2.-Toda vez que en el caso se encuentra comprometida la
preservación de la salud, comprendida dentro del derecho a la vida, resulta
irrazonable supeditar el despacho de la medida autosatisfactiva a la existencia
de una situación extrema , por lo que cabe admitir la pretensión
autosatisfactiva y ordenar a la obra social demanda a cubrir los gastos de la
cirugía bariátrica requerida.
Fallo:
En la ciudad de San Salvador de Jujuy, República Argentina,
a los nueve días de febrero de dos mil quince, los jueces del Superior Tribunal
de Justicia, José Manuel del Campo, María Silvia Bernal, Sergio Marcelo
Jenefes, Sergio Ricardo González y Clara D. L. de Falcone -bajo la presidencia
del nombrado en primer término-, vieron el expediente Nº 10.519/14, caratulado:
"Recurso de inconstitucionalidad interpuesto en el expte. C-018312/14
(Sala I - Tribunal Contencioso Administrativo) Medida Autosatisfactiva: G. , C.
V. c/ Instituto de Seguros de Jujuy - Estado Provincial" del cual,
El doctor del Campo dijo:
Que C. V. García promovió demanda autosatisfactiva contra el
Instituto de Seguros de Jujuy - Estado Provincial, con el objeto de que se lo
intime a depositar $ 40.000 para cubrir la totalidad de los gastos de una
cirugía bariátrica (manga gástrica por videolaparoscopía).
La Sala I del Tribunal en lo Contencioso Administrativo (fs.
65/70) rechazó la pretensión con sustento -en síntesis- en que de los distintos
informes médicos surgía que la interesada no tiene obesidad mórbida, en el
marco de la Ley 26.396 y de la Resolución Nº 742/2009 y se había acreditado que
hubiere intentado otros métodos no quirúrgicos para el control de la enfermedad
bajo supervisión médica sin éxito y que no había logrado demostrar, con el
grado de justificar una excepción a un régimen legal que es igual para todos
los aspirantes a tratamiento quirúrgico de obesidad mórbida" (sic).
Disconforme con ese pronunciamiento, C. V. García, por
intermedio de su apoderado la doctora Claudia C. González interpuso el recurso
de inconstitucionalidad en examen (fs.10/22). Cuestiona -en lo medular- la
apreciación de la prueba realizada por el a quo e insiste en que los informes
médicos agregados a la causa, las previsiones de los artículos 15 y 16 de la
Ley 26.396 y la Resolución 742/09, sustentan el derecho que le asiste.
Corrido el traslado del recurso, concurre a contestarlo el
doctor Dante Rivas Molina con el patrocinio letrado de la doctora Alina Cura,
en representación del Estado Provincial (fs. 37/40); expresa las razones por
las que solicita su rechazo, con costas, a cuyos términos cabe remitir en honor
a la brevedad.
Integrado el Superior Tribunal, los autos fueron llevados a
dictamen de la Fiscalía General, quien se expidió en sentido favorable al
remedio tentado (fs. 45/48).
En el sub lite, la cuestión gira en torno a determinar si,
sobre el Instituto de Seguros de Jujuy, pesa la obligación de costear la
cirugía de manga gástrica solicitada por C. V. García, a pesar de no encuadrar,
prima facie, el caso en los supuestos previstos por la reglamentación de la
obra social.
Ante todo conviene tener presente que el examen de esta
causa debe hacerse sin perder de vista que lo que está en juego es el derecho a
la salud. En consecuencia, cabe extremar el esfuerzo, en materia de
interpretación, con miras a arribar a un desenlace acorde a la naturaleza de
las cosas y no reducir los derechos esenciales del ser humano a una simple
declamación.En ese marco, la labor judicial exige una interpretación
integradora y armónica de los derechos del afiliado y del Estado, antes que de
oposición entre ellos (mutatis mutandi Fallos 312:496 y 310:2709).
Del análisis de las constancias del expediente, se desprende
que si bien la interesada no reúne exactamente las condiciones establecidas por
la obra social en la Resolución Nº 025-ISJ-P-2010 para la cobertura de la
cirugía [1] -obesidad mórbida con índice de masa corporal igual o mayor a 40 en
pacientes que no hayan respondido al tratamiento clínico mínimo de un año con
seguimiento mensual de una junta médica- no puede soslayarse -tal como lo
advierte el Fiscal General en el dictamen antes aludido- la especial situación
de la actora según las declaraciones de los diversos médicos en cuanto indican,
de manera concordante, la necesidad de la cirugía para el tratamiento y control
de la enfermedad.
En efecto, el doctor Federico Perovic señaló que la
peticionante posee una patología crónica asociada a la obesidad por la cual se
sometió a estudios médicos multidiscipliarios; que tiene antecedentes de haber
realizado dietas en forma reiterada con seguimiento de nutricionista y médico
clínico, por un tiempo prolongado, sin lograr el resultado necesario para una
óptima calidad de vida y evitar enfermedades asociadas; con recuperación en
corto tiempo del poco peso perdido. Enfatizó, además, que presenta: HTA
medicada, diabetes tipo 2, artralgia de columna, caderas y rodillas, apnea de
sueño, síndrome metabólico, linfedemas e hígado graso, dolencias relacionadas
con la obesidad; por lo que sugirió a la paciente cirugía bariátrica,
específicamente manga gástrica por videolaparoscopía (fs.3 del expediente
administrativo).
En igual sentido, la doctora Valeria Malgarini, clínica y
obesóloga, destacó que la paciente demuestra un perfil metabólico y genético
resistente a la terapia no quirúrgica; que hace más de 26 años que realiza
tratamientos de distinto tipo sin resultado positivo; que convive con múltiples
co-morbilidades asociadas con desgaste físico, emocional y económico. Este
último debido a la polimedicación a la que es sometida mensualmente (fs. 6/8
del expediente administrativo).
Asimismo, la endocrinóloga, María del Carmen Basbús enfatizó
que C. V. García presenta numerosos factores de riesgo cardiovascular, HTA,
dislipemia, glucemia alterada en ayunas con índice HOMA elevado, antecedentes
familiares de diabetes II, hipotiroidismo e hipopnea del sueño; que realiza
tratamientos desde hace más de 10 años con nutricionistas, médicos clínicos,
endocrinólogos, actividad física con personal calificado, viandas
nutricionales, etc. (fs. 9/10, ídem).
Todavía más, la doctora Alicia Pfister, en el informe
brindado a requerimiento del tribunal a quo (fs. 57 del principal), manifestó
que si la obra social reconoció como válidas las consultas multidisciplinarias
que la interesada había realizado desde enero de 2013 (lo que consta a fs. 42 y
44 del principal) estaría cumplido el requisito al que hace referencia la
resolución 025-ISJ-P-2010 -esto es, el tratamiento clínico con intervención
multidisciplinaria y seguimiento mensual, mínimo de un año previo-. En función
de ello y habida cuenta que alcanzó un índice de masa corporal mayor a 35 con
complicaciones establecidas de obesidad (hipertensión arterial en tratamiento,
insulinoresistencia con glucemia alterada en ayunas, riesgo a desarrollar
diabetes, hipotiroidismo en tratamiento y síndrome metabólico) concluyó que
estaban reunidas las condiciones para que la obra social autorizase la cirugía
(fs. 60 del expediente principal).
Lo expuesto hasta aquí pone en evidencia que la actora
podría sufrir un perjuicio en la salud de insuficiente o imposible reparación
ulterior.Y si bien es cierto, que los diversos informes médicos no refieren
puntualmente a una situación de urgencia "extrema", como lo señaló el
sentenciante, no lo es menos que todos ellos destacan el fracaso de otros
métodos alternativos intentados durante un largo período por la afiliada.
Por lo tanto, en función de los valores que se hallan
involucrados -preservación de la salud, comprendida dentro del derecho a la
vida-, en la especie, resulta irrazonable supeditar el despacho de la medida
autosatisfactiva a la existencia de una situación "extrema".
Entonces, la inadecuada valoración de los antecedentes
médicos en la que incurrió el tribunal anterior en grado obliga a descalificar
el pronunciamiento como acto jurisdiccional válido y a admitir en este caso la
medida autosatisfactiva en un 100%.
Finalmente, se impone dejar sentado que la decisión que aquí
se adopta no autoriza a los particulares a obviar los trámites y condiciones
establecidas en la reglamentación del Instituto de Seguro de Jujuy para lograr
la cobertura de gastos derivados de estas patologías.
Por las razones apuntadas, corresponde hacer lugar al
recurso de inconstitucionalidad interpuesto por la doctora Claudia C. González
en representación de C. V. García; en consecuencia, revocar la sentencia
atacada y disponer que el Instituto de Seguros de Jujuy, deposite el monto
equivalente al presupuesto de la cirugía. Imponer las costas de ambas
instancias por el orden causado (artículo 102, segunda parte, del Código
Procesal Civil) en virtud de las particularidades de la causa y regular los
honorarios de la profesional nombrada en las cantidades de ($.) y ($.) por cada
instancia; con más el impuesto al valor agregado si correspondiere.
Los doctores Bernal, Jenefes, González y de Falcone adhieren
al voto que antecede.
Por ello,
el SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTICIA
RESUELVE:
1º) Hacer lugar al recurso de inconstitucionalidad
interpuesto por la doctora Claudia C. González en representación de C. V.
García; en consecuencia, revocar la sentencia atacada y disponer que el
Instituto de Seguros de Jujuy, deposite el monto equivalente al presupuesto de
la cirugía.
2º) Imponer las costas de ambas instancias por el orden
causado y regular los honorarios de la profesional nombrada en las cantidades
de ($.) y ($.) por cada instancia; con más el impuesto al valor agregado si
correspondiere.
3º) Registrar, agregar copia en autos y notificar por
cédula.
Notas al pie:
[1] Único argumento invocado por la accionada al denegar la
solicitud, ver Resolución Nº 082-ISJ-P-2.014, a fs. 26 del expediente
administrativo Nº 0761-S-00035588/2013, cuyas copias se ecuentran agregadas por
cuerda al principal.
Firmado: Dr. José Manuel del Campo; Dra. María Silvia
Bernal; Dr. Sergio Marcelo Jenefes; Dr. Sergio Ricardo González; Dra. Clara
Aurora De Langhe de Falcone.
Ante mí: Sr. Omar Gustavo Acosta - Prosecretario (Por
Habilitación).
Fuente: Microjuris
