Partes: C. N. G. c/ Osmata s/ amparo ley 16.986
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata
Fecha: 7-mar-2019
La obra social debe cubrir en su totalidad el costo del
tratamiento de recuperación y rehabilitación por consumo de drogas, pues no
puede limitar su cobertura a una suma determinada.
Sumario:
1.-Corresponde condenar a la obra social a cubrir el cien
del tratamiento de recuperación y rehabilitación psicosocial por consumo de
drogas que el actor debe realizar en un centro terapéutico pues no puede
invocar la Res. 46/17 de la
Superintendencia de Servicios de Salud para afirmar que autorizó la prestación
'dentro del marco de la normativa vigente' y del Nomenclador de Prestaciones
Básicas para Personas con Drogadependencia, para limitar así su obligación a
una suma determinada, en tanto la esa normativa no regula montos o topes
mínimos que las obras sociales deban cubrir sino que diseña el mecanismo y
requisitos para reintegrar a los Agentes de Salud determinadas sumas para
coberturas que ellos asumen con sus afiliados.
2.-La Res. 46/17 de la Superintendencia de Servicios de
Salud regula los requisitos que los Agentes de Salud de la República Argentina
deben cumplir para efectuar las solicitudes de reintegros y apoyo financiero
para coberturas que aquellos asumen con sus afiliados, pero dicho régimen no
está diseñado para establecer montos ni topes mínimos que las obras sociales
deben cubrir en tratamientos.
Fallo:
En la ciudad de La Plata, a los días 7 del mes de marzo del
año dos mil diecinueve, reunidos en Acuerdo los señores Jueces que integran la
Sala Tercera de esta Cámara Federal de Apelaciones de La Plata, toman en
consideración el expediente n° 93873/2018 caratulado: "C., N. G. c/ OSMATA
s/ amparo ley 16.986", procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia
de Junín, Secretaría civil. Practicado el pertinente sorteo el orden de
votación resultó: doctores Carlos Alberto Vallefín, y Antonio Pacilio.
El juez Vallefín dijo:
I. Antecedentes.
N. G. C. promovió la presente acción de amparo contra la
Obra Social del Sindicato de Mecánicos y Afines del Transporte Automotor
(SMATA- OSMATA) con el fin de que la demandada cubra el costo total del
tratamiento de recuperación y rehabilitación psicosocial por consumo de drogas
en la comunidad terapéutica "Segunda Oportunidad" de la ciudad de Carmen
de Areco, tal como le fue indicado por su médico psiquiatra.
De acuerdo a lo que relató en el escrito de inicio, el actor
tiene 34 años de edad y sufre una grave psicodependencia al consumo de
estupefacientes.Ello hizo que en su oportunidad fuera internado en forma
domiciliaria, para luego realizar un tratamiento de rehabilitación indicado por
su médico, quien a su vez le prescribió la asistencia de un acompañante
terapéutico.
Dado que durante su internación domiciliaria tuvo recaídas y
no lograba mejoría, el médico psiquiatra estableció que el actor comenzara un
tratamiento de recuperación y rehabilitación psicosocial por consumo de drogas
en una comunidad terapéutica, con especial indicación del centro "Segunda
Oportunidad" de la localidad de Carmen de Areco conforme las prestaciones
que brinda, sumada a la cercanía a su residencia, familia y afectos.
Cuando formalizó el pedido de cobertura de los costos de
internación ante la obra social demandada, ésta le aprobó el pago de $ 11.280
mensuales, "lo cual resulta irrisorio considerando los valores actuales de
los tratamientos de recuperación y rehabilitación psicosocial por consumo de
drogas", presupuestado en $ 29.580 mensuales.
En razón de ello, considerando el amparista que la conducta
de la obra social infringe lo dispuesto por la Resolución 201/02 del Ministerio
de Salud de la Nación que contempla genéricamente el tratamiento de adicciones
con dos modalidades (atención ambulatoria e internación), además de apartarse
de lo establecido por la ley 24.455 y por derechos tutelados
constitucionalmente, aquel dedujo la presente acción en la que solicitó una
medida cautelar (fs. 11/21).
El a quo rechazó el anticipo precautorio (fs. 24/27 y vta.)
y luego OSMATA produjo el informe previsto en el art. 8 de la ley 16.986. En
esa oportunidad, después de hacer una negativa particularizada de los dichos
del amparista, resaltó que no hubo negativa u omisión alguna de su parte en
relación a la prestación a la que se encuentra obligada.En especial, enfatizó
que "los montos a cubrir (.) se encuentran claramente descriptos en la
Resolución 046/17 de la Superintendencia de Servicios de Salud (.) motivo por
el cual las prestaciones otorgadas por OSMATA al actor han sido dentro del
marco de las mencionadas resoluciones".
Tal es así -continuó- "que la prestación al Sr. C. se
encuentra autorizada, teniendo en cuenta la categoría de la institución
‘SEGUNDA OPORTUNIDAD’ y los montos determinados en el Nomenclador de
Prestaciones Básicas para Personas con Drogadependencia".
De allí que -concluyó- "resulta improcedente el inicio
de la presente acción de amparo puesto que la diferencia en los montos
presupuestados por la institución ‘SEGUNDA OPORTUNIDAD’ resulta ser una
circunstancia ajena a la OBRA SOCIAL y cuyos fundamentos se desconocen"
(fs. 39/44).
Posteriormente el amparista hizo una presentación en la que
adjuntó una carta documento que le fue remitida por la Comunidad Terapéutica
"Segunda Oportunidad", por la que hizo saber que OSMATA no había
abonado los costos de internación correspondientes a los períodos enero,
febrero, marzo, abril, mayo y junio de 2018 y que la obra social le había
manifestado que sólo iba a afrontar la cobertura de $ 11.280 por mes. Asimismo,
en esa comunicación se dejó constancia de que en el supuesto de no
regularizarse la deuda la institución se iba a ver obligada a disponer el
egreso del paciente (fs. 55/56 y vta.).
La causa se abrió a prueba y en el marco de la audiencia del
art. 9 de la ley 16.986 el representante de la obra social ofreció la cobertura
hasta la suma de $ 15.000 atento a no existir instituciones categorizadas en la
zona (fs.61).
De ello se confirió traslado al actor, quien expresó que en
los hechos OSMATA no le presta cobertura alguna, que el tratamiento hasta ese
momento fue solventado por su familia y que obras sociales como el IOMA y
OSPRERA autorizan a sus afiliados coberturas por $ 37.000 y $ 34.080
-respectivamente- para internaciones en comunidades terapéuticas, acompañando
copia de las pertinentes constancias.
Por otro lado, destacó que aquel ofrecimiento "no
resulta suficiente en ningún aspecto, ya que tampoco se pudo señalar si dicha
suma la abonará la obra social en forma retroactiva, desde el inicio de la
internación, si dicho valor es sobre el reintegro que recibe OSMATA de la
Superintendencia de Salud, y demás circunstancias que solo ponen de resalto la
conducta desaprensiva de la demandada".
Por último, subrayó que conforme surge del Sistema único de
Reintegro (SUR)-Decreto 1200/2012 SSSALUD, se le reintegra a OSMATA el monto de
$ 11.280 desde la Superintendencia de Servicios de Salud para que la obra
social pueda sustentar este tipo de tratamientos. Por tanto -concluyó el
accionante- "queda aclarado que dicho monto ($ 11.280) no representa el
valor que debe abonar la Obra social al afiliado, por el contrario, dicho
nomenclador hace referencia al reintegro que recibe OSMATA como tantas obras
sociales, si cumpliera con la prestación identificada en el módulo 2.2 de la
resolución 046/17, es decir internación en comunidad terapéutica Residencial,
dando por sentado que la Obra social aportara independientemente de dicho
reintegro la diferencia necesaria para solventar el tratamiento, que la normativa
vigente exige" (fs. 62/68).
También la Superintendencia de Servicios de Salud evacuó los
pedidos de informes sobre cuál es el monto que corresponde a una Institución de
categoría B según el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Drogadependencia
y si el centro "Segunda Oportunidad" de la ciudad de Carmen de Areco
se encontraba inscripto como Agente del Seguro de Salud (fs. 78/83).
II.La sentencia recurrida y los agravios.
El señor juez de primera instancia rechazó la acción de
amparo incoada en cuanto a la pretensión de que la demandada cubra el costo de
la internación de N. G. C. por un monto mayor al establecido por la
Superintendencia de Salud, impuso las costas por su orden y reguló los
honorarios profesionales (fs. 87/90 y vta.).
Contra ese pronunciamiento el actor dedujo recurso de
apelación, cuyos agravios pueden resumirse así: a) el a quo incurrió en un
error interpretativo entre la prestación a cargo de OSMATA y el reembolso que
ella obtiene de la Superintendencia de Servicios de Salud, en tanto no existe
un monto nomenclado sino un reintegro que perciben todos los Agentes de Salud,
sumado a que la ley 26.934 prescribe una cobertura integral; b) en el caso, la
conducta arbitraria de la obra social se verifica porque si bien no rechaza el
tratamiento, no le brinda una respuesta completa y satisfactoria, omitiendo de
ese modo cumplir con las obligaciones que le impone la ley 26.934; c) no hay
constancias documentales que permitan tener por cumplida la prestación por parte
de OSMATA, como lo aseveró el magistrado de primera instancia; d) la sentencia
omite hacer mérito de la situación de desamparo en la que se encuentra y el
riesgo al que se lo expone en su salud (fs. 91/99 y vta.).
III. Consideración de los agravios.
1. Este Tribunal en numerosos precedentes ha destacado el
marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte
Suprema y el derecho internacional de los derechos humanos. Las pautas allí
sentadas, presentadas sintéticamente, son:a) el derecho a la salud está
íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de
autonomía personal; b) los tratados internacionales que tienen jerarquía
constitucional reafirman el derecho a la preservación de la salud y tornan
operativa la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de
garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las
obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las obras sociales o las
empresas de medicina prepaga; c) en la actividad de estas últimas ha de verse
una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14
bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a
apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no
desatienda sus fines propios (véase, por muchos, exptes. N° 17.059 "Carro,
Etelvina c/PAMI Delegación La Plata s/ Amparo Ley 16.986", del 27/10/10, y
N° 17.228 "Gutierrez, Daniel c/Obra Social de Viajantes Vendedores de la
República Bristol Park S.A. s/amparo ley 16.986", sentencia del 27/09/10,
con sus numerosas remisiones normativas y jurisprudenciales).
2. Sentado lo anterior, es oportuno destacar que están
suficientemente acreditados los siguientes extremos: a) N. G. C. es afiliado a
SMATA y OSMATA (fs. 4) y le fue prescripta internación en comunidad terapéutica
por trastorno de dependencia de cocaína -diagnóstico F 14.2-, por un tiempo
estimado en 6 meses con seguimiento de su evolución (fs. 7 y 8); b) el
31/05/2018 el actor solicitó a la obra social la cobertura del tratamiento (fs.
9), presupuestado en la suma de $ 29.580 mensuales (fs. 6); c) el 13/07/18
envió una carta documento con el mismo fin (fs. 10 y 34), obteniendo como
respuesta que conforme la Resoluci ón 46/2017 de la SSSalud el monto autorizado
correspondía "al valor nomenclado para la prestación requerida" (fs.
2 y 35), que la obra social tasó en $ 11.280 por mes.
3.Aclarado ello, cabe tener presente que un principio
consolidado de interpretación legal establece que la primera fuente de exégesis
de la ley es su letra, y que cuando ésta no exige esfuerzo de interpretación
debe ser aplicada directamente, con prescindencia de consideraciones que
excedan las circunstancias del caso expresamente contempladas por la norma
("Fallos" 320:61 y 305 y 323:1625, entre otros).
Estos criterios deben conectarse con otros que también
emanan de la doctrina de la Corte y que no pueden soslayarse en la labor
interpretativa de las leyes. Aludo a la jurisprudencia que indica que en dicha
tarea debe computarse la totalidad de sus preceptos de manera que armonicen con
el ordenamiento jurídico restante y con los principios y garantías de la
Constitución Nacional, evitando darles un sentido que ponga en pugna sus
disposiciones, destruyendo las unas a las otras y adoptando como verdadero, el
que las concilie y deje a todas con valor y efecto ("Fallos" 320:196,
entre muchos).
3.1. En base a los lineamientos expuestos, estimo que la
interpretación que hizo el señor juez de grado del bloque normativo que
gobierna el asunto es fragmentada y no se compadece con las constancias de la
causa.
3.1.1. En efecto, la Resolución 046/17 de la
Superintendencia de Servicios de Salud -en la que el magistrado apoyó
sustancialmente su pronunciamiento- sustituyó a la Resolución 400/2016 por la
cual "se aprobaron los requisitos generales, específicos, coberturas,
medicamentos y valores máximos a reintegrar a los Agentes del Seguro de Salud,
a través del Sistema único de Reintegros (S.U.R.)", conforme los Anexos
I.II, III, IV y V que forman parte de la citada resolución.
El Anexo I regula los requisitos que los Agentes de Salud de
la República Argentina deben cumplir para efectuar las solicitudes de
reintegros y turnos para su atención, además de la información que deben
aportar "para poder dar inicio a las solicitudes de apoyo financiero en el
marco del SUR". Luego el título 2 de "CONCEPTOS Y VALORES A
REINTEGRAR" prescribe que "EL SISTEMA UNICO DE REINTEGRO -SUR
otorgará apoyo financiero para las prestaciones y medicamentos incluidos en el
ANEXO III y IV de la presente Resolución, hasta el monto máximo que se
establece en el ANEXO III.2 y IV.2 de la misma".
Para la patología "Drogodependencia", la
Resolución 046/17 contempla la internación en comunidad terapéutica residencial
y establece la documentación médica que el Agente de Salud debe acompañar para
"las solicitudes de reintegros específicas para tratamientos de
adicciones". Y en lo pertinente, para el "Módulo 2.2: Internación en
Comunidad Terapéutica Residencial" fija como "Valor a reintegrar como
módulo mensual" la suma de $ 11.280 (en todos los casos las bastardillas
son añadidas).
3.1.2. Las transcripciones precedentes se justifican porque
permiten observar -como puntualiza el recurrente- que la Resolución 046/17 no
regula montos o topes mínimos que las obras sociales deben cubrir en
tratamientos como el reclamado en autos. Su función no es esa. En realidad,
bien entendida en sus términos, la norma se encarga de diseñar el mecanismo y
requisitos para reintegrar a los Agentes de Salud determinadas sumas para
coberturas que ellos asumen con sus afiliados.
Siendo ello así, la demandada no puede invocar ese régimen
para afirmar que autorizó la prestación "dentro del marco de la normativa
vigente" y del "Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con
Drogadependencia", para limitar así su obligación a la suma de $ 11.280 y
no otorgar la cobertura total.
3.1.3.Abona esta conclusión para el caso lo que la propia
Superintendencia de Servicios de Salud expresó en su informe y que, por su
autoridad en la materia, también paso a transcribir en sus partes salientes:
"en el supuesto de que un beneficiario presente trastornos por abuso de
sustancias, ésta se encuentra comprendida dentro de las disposiciones
establecidas en la Ley N° 26657 -Derecho a la Protección de la Salud Mental- la
cual, en el marco de los derechos las personas con trastornos mentales,
determina que debe adoptarse la conducta terapéutica más adecuada al cuadro del
paciente, garantizando la protección de su salud mental y de sus
derechos". Y agregó: "Consecuentemente la Obra Social y/o Empresa de
Medicina Prepaga están obligadas a dar la cobertura médico-asistencial que el
paciente requiere de acuerdo a su patología con cobertura al 100%, ya sea a
través de efectores propios o contratado por las mismas" (fs. 79/80,
énfasis agregado).
Esta es la exégesis que -a mi juicio- armoniza con la tutela
de los derechos fundamentales en juego, con los lineamientos de la Convención
sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas, con lo
preceptuado por la ley 24.455 (art. 1 inc. "b") y la Resolución Conjunta
362/97 y 154/97 del Ministerio de Salud y Acción Social y Secretaría de
Programación para la Prevención de Drogadicción y la Lucha contra el
Narcotráfico que aprueba el Programa Terapéutico Básico para el Tratamiento de
la Drogadicción previsto en la ley 24.455, que incluye en su Anexo I el
programa residencial o en internación.
Este criterio, por lo demás, concuerda con el sostenido por
otros tribunales en cuanto sostuvieron que lo normado por la Resolución 201/02
del Ministerio de Salud contempla genéricamente el tratamiento de adicciones
con dos modalidades:atención ambulatoria e internación, cuya cobertura nace
específicamente de la ley 24.455 y de los derechos amparados por la
Constitución Nacional, siendo obligación de la demandada brindar su cobertura
total (conf. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal,
Sala II, "B.L.F.E. c/ Obra Social de la Policía Federal Argentina s/
amparo", 20/08/13).
4. De consuno a lo expuesto, juzgo que en la conducta de
OSMATA/SMATA se verifica una arbitrariedad manifiesta que lesiona un derecho
reconocido en la Constitución Nacional (art. 1 de la ley 16.986), por lo que
corresponde revocar la sentencia de primera instancia y hacer lugar a la acción
de amparo promovida por N. G. C.
Ello con costas a la demandada vencida por no encontrar
motivos que autoricen a apartarme del principio objetivo de la derrota y por
cuanto su conducta obligó al actor a acudir a la justicia para obtener la
cobertura que aquí se le reconoce.
5. Dada la solución que se alcanza, los honorarios regulados
en primera instancia quedan sin efecto (art. 279 del Código Procesal Civil y
Comercial de la Nación), debiendo el a quo proceder a una nueva regulación.
IV. Conclusión.
Las consideraciones precedentes permiten concluir que:
a) La Resolución 046/17 de la Superintendencia de Servicios
de Salud regula los requisitos que los Agentes de Salud de la República
Argentina deben cumplir para efectuar las solicitudes de reintegros y apoyo
financiero para coberturas que aquellos asumen con sus afiliados. Ese régimen
no está diseñado para establecer montos ni topes mínimos que las obras sociales
deben cubrir en tratamientos como el reclamado en la causa.b) En consecuencia,
la conducta de la demandada invocando la mentada resolución para sostener que
su obligación de cobertura para el tratamiento de internación en una comunidad
terapéutica que necesita el actor se ciñe al monto de $ 11.280 mensuales,
representa una interpretación arbitraria del régimen vigente que lesiona
derechos reconocidos en la Constitución Nacional y en leyes especiales que
tutelan a las personas que padecen trastornos por dependencia psicosocial a
estupefacientes. c) Por tanto, propongo al Acuerdo:
1) Revocar la sentencia de fs. 87/90 y vta. y hacer lugar a
la acción de amparo promovida por N. G. C. contra OSMATA/SMATA, ordenándole a
esta última a que arbitre las medidas conducentes para brindar la cobertura del
100% de los costos del tratamiento de recuperación y rehabilitación psicosocial
que el actor debe realizar en la Comunidad Terapéutica "Segunda
Oportunidad" de la localidad de Carmen de Areco, provincia de Buenos
Aires.
2) Imponer las costas en ambas instancias a la demandada
vencida, por las razones desarrolladas en el considerando "III.4"
(art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
3) Dada la solución que se alcanza, dejar sin efecto los
honorarios regulados en primera instancia (art. 279 del Código Procesal Civil y
Comercial de la Nación), debiendo el a quo proceder a una nueva regulación.
Así lo voto.
El juez Pacilio dijo:
Que adhiere al voto precedente.
Con lo que terminó el acto firmando los señores Jueces
intervinientes y el Secretario autorizante, dejándose constancia del estado de
vacancia de la tercera vocalía de esta Sala (art. 109 R.J.N)
La Plata 7 de marzo de 2019.
Y VISTOS:
POR TANTO, en merito a lo que resulta del Acuerdo cuya
fotocopia autenticada antecede, SE RESUELVE:
1) Revocar la sentencia de fs. 87/90 y vta. y hacer lugar a
la acción de amparo promovida por N. G. C.contra OSMATA/SMATA, ordenándole a
esta última a que arbitre las medidas conducentes para brindar la cobertura del
100% de los costos del tratamiento de recuperación y rehabilitación psicosocial
que el actor debe realizar en la Comunidad Terapéutica "Segunda
Oportunidad" de la localidad de Carmen de Areco, provincia de Buenos
Aires.
2) Imponer las costas a la demandada vencida, por las
razones desarrolladas en el considerando "III.4" (art. 68 del Código
Procesal Civil y Comercial de la Nación).
3) Dada la solución que se alcanza, dejar sin efecto los
honorarios regulados en primera instancia (art. 279 del Código Procesal Civil y
Comercial de la Nación), debiendo el a quo proceder a una nueva regulación.
NOTA: Se deja constancia del estado de vacancia de la
tercera vocalía de esta Sala (art. 109 R.J.N).
CARLOS ALBERTO VALLEFIN
juez de cámara
ANTO NIO PACILIO
Juez de Cámara
MARCELO SANCHEZ LEUZZI
SECRETARIO
Fuente: Microjuris
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