Partes: F. M. A. c/ OSDE s/ sumarisimo de salud
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: I
Fecha: 21-may-2019
Procedencia de la medida cautelar que ordenó a la empresa de
medicina prepaga a que brinde al amparista la cobertura integral del
tratamiento de rehabilitación cardiovascular en forma trisemanal.
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la resolución que admitió la medida
cautelar y ordenó a la empresa de medicina prepaga a que brinde al amparista la
cobertura integral del tratamiento de rehabilitación cardiovascular en forma
trisemanal, pues debe estarse a los términos e indicaciones expresas del médico
tratante quien es, en definitiva, el responsable final del tratamiento que
requiere el estado de salud del amparista.
Fallo:
Buenos Aires, 21 de mayo de 2019.
AUTOS Y VISTOS:
El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs.
70, fundado a fs. 72/75 -el que fue respondido por el actor a fs. 77/79-,
contra la resolución de fs. 39/40, y CONSIDERANDO:
Los Dres. María Susana Najurieta y Fernando A. Uriarte
dicen:
1. La resolución recurrida admitió la medida cautelar
solicitada y, en consecuencia, ordenó que la Organización de Servicios Directos
Empresarios (OSDE) brinde al amparista la cobertura integral del tratamiento de
rehabilitación cardiovascular en forma trisemanal, de conformidad con lo prescripto
a fs. 5 (cfr. fs. 39/40).
La accionada apeló la decisión a fs. 70 y el recurso fue
concedido a fs. 71 (segundo párrafo).
2. La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento
sobre la base de agravios que pueden resumirse así: a) la sentencia resulta
arbitraria dado que adolece de déficit de fundamentación y b) no se dan los
recaudos para el dictado de una medida precautoria, como son la verosimilitud
en el derecho y el peligro en la demora.
3. Primeramente, es oportuno comenzar recordando que la
Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades,
que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados
por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que
a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos
276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
4. En segundo lugar, cabe destacar que no está discutida en
el "sub lite" la condición de discapacitado del amparista (cfr. copia
del instrumento obrante a fs. 4), la enfermedad que padece -Disnea, Presencia
de implantes e injertos cardiovasculares, Cardiomiopatía isquémica,
Cardiomiopatíani su condición de afiliado a la demandada (cfr. fotocopia de fs.
29).
Está en debate, en cambio, la obligación de la demandada de
proveer cautelarmente la cobertura de la prestación aquí requerida.
5.Ello sentado, y con relación al vicio de sentencia
arbitraria, argumentado por la recurrente con base en que el magistrado ha dado
una deficiente fundamentación de la solución adoptada, se advierte que las
quejas que se exponen o bien repiten reproches o bien exteriorizan meras
discrepancias con los fundamentos del pronunciamiento sobre el fondo de la cuestión,
sin demostrar en modo alguno que la resolución apelada haya incurrido en
ausencia o defecto que conduzca a su descalificación como acto jurisdiccional
válido (doctrina de Fallos 296: 769: 300: 200 y 298; y esta Sala, causa 2048/12
del 22.10.13, 4464/15 del 12.11.15 y 5670/13 del 15.5.18, entre otras).
6. Para resolver la cuestión, es importante puntualizar que
la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral
a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención,
asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura
integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).
En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas
tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de la
asistencia básica enunciada en la ley, que necesiten los afiliados con
discapacidad (art. 2).
Entre estos servicios se encuentran los de: transporte
especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13),
rehabilitación (art. 15), terapéuticas educativas (arts. 16 y 17), y
asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos
esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).
Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios
específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que
integrarán la canasta básica que debe brindarse a las personas con
discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y
situación sociofamiliar, pudiendo ser ampliados y modificados por la
reglamentación (art. 19).
También establece beneficios complementarios (cap. VII) de:
cobertura económica (arts.33 y 34), apoyo para facilitar o permitir la
adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación,
educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las
personas con discapacidad (art. 35), atención psiquiátrica y tratamientos
psicofarmacológicos (art. 37), cobertura total por los medicamentos indicados
en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados
dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39,
inc. b).
La amplitud de la asistencia prevista en la ley 24.901
resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de
las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).
También, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de
salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que
requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar
la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28) -cfr. esta
Sala, causas 7841 del 7/2/01 y 5971/2014/2 del 17.10.2017, entre muchas otras-.
7. Por lo demás, a partir de la entrada en vigencia de la
ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter
obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el
Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud
de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias (art.7°). Tal
prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que
anteriormente disponía la ley 24.754, en su artículo 1°, respecto de que
"las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga
deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales,
las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de
conformidad con lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus
respectivas reglamentaciones)".
De ello surge que las empresas de medicina prepaga se
encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales en relación
con las obras sociales (cfr. esta Sala, causas 3054/2013 del 3.3.2013 y
6171/2017 del 27.2.2018).
Cabe destacar que el mismo Programa Médico Obligatorio de
Emergencia prevé que el agente de seguro de salud, con arreglo a lo previsto en
el Anexo II (Resolución 201/2002), está facultado para ampliar los límites de
cobertura de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios (la
cursiva le pertenece al Tribunal).
En otras palabras, no constituye una limitación para dichos
agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura
mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras
sociales (cfr. esta Sala, doctrina de las causas 630/2003 del 15.4.2003,
14/2006 del 27.4.2006, 2212/2017 del 13.3.2018 y 3072/2017/1 del 27.3.2018).
Por ende, debe ser entendida como un "piso prestacional", por lo que
no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a
la salud de jerarquía constitucional (cfr. Sala de Feria, causa 8780/06 del
26.7.2007 y esta Sala, causa 6171/2017 del 27.2.2018).
8. Para resolver la cuestión, y frente a lo manifestado por
la demandada, el Tribunal considera que -precautoriamente- debe estarse a los
términos e indicaciones expresas del médico tratante (cfr. fs.5, ver también
fs.
6/7), quien es, en definitiva, el responsable final del
tratamiento que requiere el estado de salud del amparista. Ello así, mientras
se sustancia completamente la causa y se producen todas las pruebas pertinentes
a los fines de dilucidar si la prestación aquí requerida resulta idónea para el
tratamiento de su enfermedad.
En definitiva, la recurrente no se hace cargo de la
recomendación profesional del médico tratante y ésta es una cuestión primordial
que debe ser ponderada por la Sala al momento de dictar el pronunciamiento.
9. En consecuencia, y teniendo en cuenta que el juzgamiento
de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a
la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la
controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida dictada por el
señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el profesional
médico, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección
cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las
personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los
pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los
Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art.
75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del
2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98
del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual
sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del
8/5/200, ED del 5/9/2000).
10.Por otro lado, y si bien lo expuesto es suficiente para
rechazar el recurso de apelación interpuesto por la demandada, no es ocioso
recordar que la verosimilitud del derecho es un requisito esencial para la
procedencia de la medida cautelar. Tal recaudo se refiere a la posibilidad de
que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se
logrará al agotarse el trámite (cfr. Fenochietto-Arazi, Código Procesal
comentado, t. 1, pág. 742; esta Sala, causas 14.152 del 27-10-94, 44.800 del
21-3-96, 35.653/95 del 29-4- 97, 21.106/96 del 17-7-97, 1251/97 del 18-12-97,
7208/98 del 11-3-99, 889/99 del 15-4-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del
4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 7841/99 del 7-2-2000).
En cuanto al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido
que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de
las personas, resultan sufici entes para tenerlo por acreditado la
incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea
necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o
presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del
4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 1056/99 del 16-12-99; en ese sentido, ver
Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº
13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19). 11. Por
último y en cuanto a las costas de Alzada, éstas deben ser distribuidas en el
orden causado en atención al estado liminar de las actuaciones y a la índole de
la cuestión debatida (art. 68, segunda parte, y art. 69 del Código Procesal).
El Dr. Guillermo A.Antelo dice:
El suscripto adhiere a los fundamentos y a la conclusión
precedente, con excepción de las costas las cuales deben ser impuestas a la
apelante en virtud del principio objetivo de la derrota y de que no hay motivos
para apartarse de él (artículo 68, primer párrafo del Código procesal y Sala
III, causas n° 2803/17 del 26/09/17 y n° 6636/16 del 24/04/18).
Por lo expuesto, por mayoría, el Tribunal RESUELVE:
confirmar la resolución de fs. 39/40 en cuanto fue motivo de agravios. Las
costas de Alzada se distribuyen por su orden, en atención a la cuestión
debatida, el estado liminar de las actuaciones y el resultado de los recursos
interpuestos (arts. 68, segunda parte, y 69 del Código Procesal Civil y
Comercial de la Nación).
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
María Susana Najurieta
Fernando A. Uriarte
Guillermo Alberto Antelo
Fuente: Microjuris
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