Expte. Nº 39014/2013 – “OSBA c/ Superintendencia Servicios
Salud s/Obras Sociales - Ley 23661 - ART 45” – CNACAF – SALA V – 11/12/2014
OBRAS SOCIALES. OMISIÓN DE PRESTAR COBERTURA MÉDICA DE
MANERA ACCESIBLE, OPORTUNA Y SUFICIENTE A LOS BENEFICIARIOS DE UNA CIUDAD.
Falta de contestación de los requerimientos de la autoridad administrativa.
Aplicación de SANCIÓN de MULTA. Confirmación. Infracción a los Arts. 42, incs.
a) y c) de la Ley 23.661 y 3°, incs. j) y n) de la Resol 1379/10 SSS. Art. 27
de la Ley 23.661. Obligaciones de los hospitales públicos y de los Agentes del
Seguro de Salud
Resumen del fallo:
“… en las presentes actuaciones se encuentra acreditado que
la Obra Social Bancaria Argentina incumplió con su obligación de darle
cobertura al señor Teófilo Humberto Almirón, en la ciudad de Reconquista,
provincia de Santa Fe. En efecto, (…), la obra social señaló que estaba
realizando esfuerzos para implementar un nuevo sistema prestacional, y que el
beneficiario no registraba reintegros pendientes, ni coberturas insatisfechas
de carácter urgente. Sin perjuicio de ello, cuando fue concretamente intimada a
indicar cuáles eran los profesionales y establecimientos habilitados para dar
esa cobertura en la ciudad de Reconquista, solamente indicó al Hospital Público
de esa ciudad, y aclaró que, según la complejidad de la prestación, trasladaba
a los pacientes a la ciudad de Santa Fe.”
“… cabe señalar que los hospitales públicos forman parte del
Sistema de Salud Argentino, y se encuentran obligados a prestar el servicio de
salud, y, que inclusive en el caso de que no existieran convenios entre los
“hospitales públicos de gestión descentralizada”, y los Agentes del Seguro de
Salud, aquellos igualmente pueden requerir el cobro de los gastos relativos a
las prestaciones realizadas a favor de los afiliados (cfr. decreto 939/2000, y
resolución 487/2002 y sus modificatorias). Pero tales circunstancias no
significan que los hospitales públicos sustituyan a la obra social en sus
obligaciones de prestadores primarios de los servicios de salud con respecto a
sus afiliados, toda vez que ellas deben asegurar a sus beneficiarios servicios
accesibles, suficientes y oportunos (cfr. art. 27, in fine, ley 23.661) (…).”
“… las obras sociales son entes de la seguridad social, a
cuyo cargo se encuentra la administración de las prestaciones, prioritariamente
médico-asistenciales, para la cobertura de las contingencias vinculadas a la
salud, a las que pueden adicionar otras prestaciones de carácter social. Estas
entidades se constituyen como organizaciones descentralizadas y autónomas,
destinadas a procurar, por sí o a través de terceros, la satisfacción del
derecho a la salud de sus afiliados y beneficiarios (Fallos 331:1262).”
“… en cuanto al monto de la sanción impuesta, resulta claro
que la conducta de la obra social constituyó un incumplimiento susceptible de
ser sancionado con una multa desde una a cien veces el haber mínimo de
jubilación ordinaria del régimen nacional de jubilaciones y pensiones para
Trabajadores en relación de dependencia (cfr. art. 42, ley 23.661). En tal
sentido, cabe reiterar que la violación de las disposiciones de las leyes
23.660 y 23.661, sus reglamentaciones y las normas establecidas por el
Ministerio de Salud de la Nación, la Superintendencia de Servicios de Salud,
así como las contenidas en los estatutos de los agentes del seguro, como la que
tuvo lugar en el caso, son consideradas como incumplimiento sustancial (v. art.
3, inc. 1º, apartado j), y art. 8, cap. I, apartado cuarto, de la resolución n°
1379/10 de la Superintendencia de Servicios de Salud).”
“… lo relativo a la determinación y graduación de las multas
es resorte primario de la autoridad administrativa, principio que sólo cede
ante una manifiesta arbitrariedad (conf. esta Sala in re: “Musso, Walter c/
Prefectura Naval Argentina”, sentencia del 27/05/97). En tal sentido, en el
presente caso, teniendo en cuenta la gravedad de la conducta reprochada, y la
cantidad de antecedentes por infracciones anteriores (…), no se advierte que el
monto de la multa aplicada resulte desproporcionado.”
Fallo completo:
Expte. Nº 39014/2013 – "OSBA c/ Superintendencia
Servicios Salud s/Obras Sociales - Ley 23661 - ART 45" – CNACAF – SALA V –
11/12/2014
Buenos Aires, 11 de diciembre de 2014.- FR
VISTOS Y CONSIDERANDO:
I.- Que mediante la Resolución N° 1405/2013, agregada a fs.
120/122, el Superintendente de Servicios de Salud le impuso a la Obra Social
Bancaria Argentina una multa de $ 69.547,79 (sesenta y nueve mil quinientos
cuarenta y siete pesos con setenta y nueve centavos), equivalente a treinta y
siete veces el monto del haber mínimo de jubilación ordinaria previsto en el
Régimen Nacional de Jubilaciones y Pensiones para trabajadores en relación de
dependencia, vigente a la fecha de la sanción, más intereses hasta la fecha del
efectivo pago.-
Consideró que la mencionada obra social había infringido lo
dispuesto en el artículo 42, incisos a) y c), de la Ley N° 23.661; y en el
artículo 3°, incisos j) y n), de la resolución N° 1379/10 de la
Superintendencia de Servicios de Salud.-
Al respecto, expresó que la obra social había incumplido su
obligación de prestar cobertura médica de manera accesible, oportuna y
suficiente a los beneficiarios que residen en la ciudad de Reconquista,
provincia de Santa Fe, y no contestó en forma concreta los requerimientos de la
autoridad administrativa. Por tanto, concluyó que la conducta de la Obra Social
se hallaba comprendida en los términos del artículo 3, inciso j) y n), de la
Resolución 1379/10, es decir, constituía una falta de cobertura de prestaciones
médico asistenciales y/o farmacéuticas en general, y la negativa a proporcionar
la documentación informativa y los demás elementos de juicio requeridos por la
Superintendencia de Servicios de Salud en el ejercicio de sus funciones.-
II.- Que a fojas 174/183 la Obra Social Bancaria Argentina
interpuso el recurso de apelación, en los términos del artículo 45 de la Ley N°
23.661.-
A fs. 226 el Señor Fiscal de Cámara dictaminó respecto de la
admisibilidad formal del recurso interpuesto.-
III.- Que, en primer lugar, la recurrente señala que la obra
social estuvo intervenida por el Poder Ejecutivo Nacional desde el 15 de
septiembre de 2009 hasta el 28 de diciembre de 2010, y destaca que sus
autoridades se dedicaron a regularizar el desarrollo operativo y funcional de
la obra social, en salvaguarda de la continuidad y eficacia de las prestaciones
de salud y de la "cadena de pagos", es decir, de las deudas con sus
prestadores, en el menor tiempo posible.-
Por otra parte, señala que no se han cumplido con una serie
de principios aplicables a procedimientos como los de la especie,
concretamente, sostiene que en el caso no se ha dado cumplimiento al principio
de legalidad, y al debido proceso, puesto que la Superintendencia no cumplió
con los plazos previstos en el artículo 1, inciso e), de la ley 19.549 para
resolver las actuaciones.-
Destaca que la denuncia que dio origen a los hechos que se
le reprocha tuvo lugar en enero de 2006, y que la resolución recurrida fue
dictada en marzo de 2013, es decir, 7 años después. Por tales motivos, sostiene
que se ha violado la derecho a ser juzgado en un "plazo razonable",
reconocido por el artículo 8 de la Convención Americana de Derechos Humanos.-
En subsidio, y para el caso de que la multa sea confirmada,
solicita que el monto de la misma sea reducido a valores debidamente
proporcionados con la entidad de la infracción.-
IV.- Que a fojas 144/172 contestó agravios la
Superintendencia de Servicios de Salud.-
En primer lugar, formula un breve relato de los hechos y de
la normativa aplicable para señalar, a continuación, que en el caso no se
afectó el principio de legalidad, toda vez que los actos administrativos
cuestionados cumplen con los requisitos exigidos por el artículo 7 de la ley
19.549, es decir, causa, motivación y finalidad. Destaca que el procedimiento
bajo examen, se inició con la denuncia presentada por un beneficiario de la
actora, en la que se informaba la falta de cobertura en la ciudad en la que
reside, y, que la Superintendencia instruyó las actuaciones de conformidad con
el régimen legal aplicable al caso.-
Por otra parte, en cuanto a la afectación de la garantía al
debido proceso, sostiene que la obra social tuvo la oportunidad de ejercer su
defensa, al presentar su descargo y ofrecer la prueba. Asimismo, y con respecto
al monto de la pena, señala que la misma fue graduada de conformidad con la
normativa vigente y en atención a los incumplimientos constatados, que se
hallaban debidamente acreditados.-
V.- Que, en primer término, cabe destacar que en el artículo
42 de la ley 23.661 se dispone que "se considera infracción: a) la violación
de las disposiciones de la presente ley y su reglamentación, las normas que
establezcan la Secretaría de Salud de la Nación, la ANSSAL y las contenidas en
los estatutos de los agentes del seguro;…c) La negativa de un ataque del seguro
a proporcionar la documentación informativa y demás elementos de juicio que la
ANSSAL o los síndicos requieran en el ejercicio de sus funciones, derechos y
atribuciones…". Por otra parte, en la resolución 1379/10, dictada por el
Superintendente de Servicios de Salud, artículo 3, inciso 1), se establece que
"se consideran Incumplimientos Sustanciales o de Fondo:…"la falta o
reticencia de cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas
en general"¸ y, "…se consideran Incumplimientos Formales:… la negativa
de un agente del seguro a proporcionar la documentación informativa y demás
elementos de juicio que la Superintendencia de Servicios de Salud, a través de
sus Funcionarios, Auditores y/o Síndicos, requieran en el ejercicio de sus
funciones, derechos y atribuciones" (apartados j) y n). A su vez, en el
artículo 43 de esa resolución, se dispone que "Las infracciones previstas
en el artículo anterior acarrearán las siguientes sanciones:…b) Multa desde una
(1) vez el monto del haber mínimo de jubilación ordinaria del régimen nacional
de jubilaciones y pensiones para Trabajadores en relación de dependencia,
vigente al momento de hacerse efectiva la multa, y hasta cien (100) veces,
dicho monto…".-
En tal sentido, corresponde señalar que en las presentes
actuaciones se encuentra acreditado que la Obra Social Bancaria Argentina
incumplió con su obligación de darle cobertura al señor Teófilo Humberto
Almirón, en la ciudad de Reconquista, provincia de Santa Fe. En efecto, en la
respuesta agregada a fs. 9/10, la obra social señaló que estaba realizando
esfuerzos para implementar un nuevo sistema prestacional, y que el beneficiario
no registraba reintegros pendientes, ni coberturas insatisfechas de carácter
urgente. Sin perjuicio de ello, cuando fue concretamente intimada a indicar
cuáles eran los profesionales y establecimientos habilitados para dar esa
cobertura en la ciudad de Reconquista, solamente indicó al Hospital Público de
esa ciudad, y aclaró que, según la complejidad de la prestación, trasladaba a
los pacientes a la ciudad de Santa Fe.-
Afirmó que el resto de las prestaciones se hallaban
cubiertas mediante el sistema de reintegros, e indicó los profesionales que
prestaban el servicio de odontología y de psiquiatría en la ciudad de
Reconquista (19/20 y 33/34).-
VI.- Que, sentado ello, cabe señalar que los hospitales
públicos forman parte del Sistema de Salud Argentino, y se encuentran obligados
a prestar el servicio de salud, y, que inclusive en el caso de que no
existieran convenios entre los "hospitales públicos de gestión
descentralizada", y los Agentes del Seguro de Salud, aquellos igualmente
pueden requerir el cobro de los gastos relativos a las prestaciones realizadas
a favor de los afiliados (cfr. decreto 939/2000, y resolución 487/2002 y sus
modificatorias).-
Pero tales circunstancias no significan que los hospitales
públicos sustituyan a la obra social en sus obligaciones de prestadores
primarios de los servicios de salud con respecto a sus afiliados, toda vez que
ellas deben asegurar a sus beneficiarios servicios accesibles, suficientes y
oportunos (cfr. art. 27, in fine, ley 23.661) y la interpretación postulada por
la apelante dejaría sin contenido real a todas las obligaciones que la obra
social tiene respecto de sus beneficiarios (cfr. esta Sala, en causa "OSME
C/ SSS S/Obras Sociales - Ley 23661 - Art 45" (expte. nro. 41862/2013),
del 6 de mayo 2014). Por otra parte, en sus agravios, la obra social no se hace
cargo de lo señalado por el beneficiario en el sentido de que demoraba más de nueve
meses en realizar los reintegros, y que el Sanatorio Garay, de la ciudad de
Santa Fe, se encuentra a más de 350 kilómetros de la ciudad de Reconquista.-
Por otra parte, también corresponde señalar que de las
constancias de la causa, surge que la obra social no contestó el requerimiento
formulado a fs. 47, aun cuando se le concedió la prórroga solicitada por su
parte para hacerlo (cfr. fs. 48/60)
VI. Que, en cuanto a la afectación al debido proceso por la
violación a su derecho a ser juzgado en un "plazo razonable", al que
alude el inciso 1º, del art. 8 de la Convención Americana sobre Derechos
Humanos, cabe señalar que el carácter administrativo del procedimiento sumarial
no puede erigirse en un óbice para la aplicación de las garantías enunciadas
por el art. 8 de la Convención Americana de Derechos Humanos, puesto que
aquellas no se encuentran limitadas al Poder Judicial sino que deben ser
respetadas por todo órgano o autoridad pública al que le hubieran sido
asignadas funciones materialmente jurisdiccionales.-
En ese sentido, se han indicado ciertas pautas para la
determinación si se ha configurado un retardo injustificado de la decisión: a)
la complejidad del asunto; b) la actividad procesal del interesado; e) la
conducta de las autoridades judiciales y d) el análisis global del
procedimiento (Fallos 335:1126; ésta Sala, en las causa "Bustos Horacio
Ricardo Y Otros C/ BCRA-Resol 494/10(Expte. 102588/89 Sum Fin 848)", del
22 de agosto de 2014); a lo que cabe añadir la consideración circunstanciada de
los intereses en juego, es decir, el derecho del afiliado a recibir la
cobertura adecuada, y el de la obra social a no estar sujeta de manera
indefinida a un sumario
De la compulsa de las actuaciones, resulta que la demora en
el trámite de las actuaciones tuvo lugar en la oportunidad de ser emitido el
dictamen relativo al monto de la multa que correspondía aplicar. A fs. 103/107,
el instructor del sumario recomendó aplicar una multa equivalente a 50 veces el
haber mínimo de jubilaciones y pensiones, sin embargo en los sucesivos
dictámenes ese monto fue morigerado; a lo que cabe agregar que el 1 de
diciembre de 2010, se dictó la resolución 1379 de la Superintendencia de
Servicios de Salud, por medio de la cual se establecieron nuevos parámetros
para la graduación de las multas. Por ello, las actuaciones debieron ser
revisadas a fin de redeterminar el monto de la sanción que correspondía aplicar
en el caso (cfr. fs. 103/117). Es decir, se trató de una demora que
concretamente derivo en un benefició para la obra social sumariada.-
En tales condiciones, teniendo en cuenta la fecha en la que
iniciaron las actuaciones, es decir, 9 de enero de 2006, y la fecha en la que
se dictó la resolución impugnada, el 15 de marzo de 2013, no es posible
concluir que en el caso se ha vulnerado la garantía de ser juzgado en un plazo
razonable.-
VII.- Que, a mayor abundamiento, cabe señalar que las obras
sociales son entes de la seguridad social, a cuyo cargo se encuentra la
administración de las prestaciones, prioritariamente médico-asistenciales, para
la cobertura de las contingencias vinculadas a la salud, a las que pueden
adicionar otras prestaciones de carácter social. Estas entidades se constituyen
como organizaciones descentralizadas y autónomas, destinadas a procurar, por sí
o a través de terceros, la satisfacción del derecho a la salud de sus afiliados
y beneficiarios (Fallos 331:1262).-
Además, "no debe perderse de vista que medidas como la
recurrida constituyen el ejercicio de un poder propio de la Administración y
dentro de ella, la competencia ha sido asignada a un órgano especializado,
cuyos actos han de ser controlados por el Poder Judicial sólo en orden a su
razonabilidad. Pero tal circunstancia no habilita a los jueces para sustituir
el criterio administrativo por el suyo propio" (v. Sala II, en causa
"OSPACA c/ Superintendencia Servicios Salud- RS 211/11 (ex
127411/07)", del 14 de junio de 2012), salvo en los casos que se demuestre
que ha mediado error u omisión de entidad en lo relativo a la apreciación de la
existencia de la infracción.-
VII.- Que, en cuanto al monto de la sanción impuesta,
resulta claro que la conducta de la obra social constituyó un incumplimiento
susceptible de ser sancionado con una multa desde una a cien veces el haber
mínimo de jubilación ordinaria del régimen nacional de jubilaciones y pensiones
para Trabajadores en relación de dependencia (cfr. art. 42, ley 23.661). En tal
sentido, cabe reiterar que la violación de las disposiciones de las leyes
23.660 y 23.661, sus reglamentaciones y las normas establecidas por el
Ministerio de Salud de la Nación, la Superintendencia de Servicios de Salud,
así como las contenidas en los estatutos de los agentes del seguro, como la que
tuvo lugar en el caso, son consideradas como incumplimiento sustancial (v. art.
3, inc. 1º, apartado j), y art. 8, cap. I, apartado cuarto, de la resolución n°
1379/10 de la Superintendencia de Servicios de Salud).-
Por lo demás, lo relativo a la determinación y graduación de
las multas es resorte primario de la autoridad administrativa, principio que
sólo cede ante una manifiesta arbitrariedad (conf. esta Sala in re:
"Musso, Walter c/ Prefectura Naval Argentina", sentencia del
27/05/97). En tal sentido, en el presente caso, teniendo en cuenta la gravedad
de la conducta reprochada, y la cantidad de antecedentes por infracciones
anteriores (v. fs. 139/142), no se advierte que el monto de la multa aplicada
resulte desproporcionado.-
Por lo expuesto, SE RESUELVE: 1.) Rechazar el recurso
interpuesto y confirmar la Resolución N° 1405/2013, con costas a la vencida
(art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación). 2.) Regular los
honorarios del doctor J. E.V. por su actuación ante esta instancia, en su doble
carácter de letrado patrocinante y apoderado de la parte demandada, en la suma
de $ 3.900 -pesos tres mil novecientos - (artículos 7, 8, 9, 19 y 38 de la ley
21.839).-
Regístrese, notifíquese y devuélvase.-
Fdo.: Jorge F. Alemany - Guillermo F. Treacy - Pablo
Gallegos Fedriani
Fuente: elDial.com
