Un fallo judicial exhortó a una prepaga a garantizar a dos
niños que sufren fibrosis quística la cobertura de las consultas con una
especialista en la materia, pese a que no forma parte de su cartilla. La
sentencia recalca la obligación de la empresa, por la ausencia de oferta de prestadores
“que reúnan las mismas condiciones que necesitan los menores para su
seguimiento por la grave enfermedad que padecen”.
Una empresa de medicina prepaga deberá garantizarle a dos
menores de edad que padecen enfermedad fibroquística del páncreas la cobertura
integral del 100% de las consultas con la una especialista en la materia “cada
dos meses y/o conforme prescripción médica presentada”.
Gracias a un fallo judicial, recientemente confirmado por la
Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal, donde se hizo lugar al amparo
iniciado en autos “C.L.M. y otro c/ Galeno Argentina SA y otro s/ sumarísimo” y
se rechazó la apelación de la demandada, que sostuvo que no se hallaba obligada
“a brindar la prestación que no fue contractualmente pactada ni legalmente
impuesta”.
Los camaristas Ricardo Gustavo Recondo, Guillermo Alberto
Antelo y Graciela Medina recordaron que en virtud de la ley 24.901, las obras
sociales “tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de
las prestaciones básicas”.
Sobre esa base, debía ponderarse en el caso de autos “la
actitud remisa de la Obra Social frente al reclamo efectuado por los padres de
los menores a fin de que la doctora B., especialista en enfermedad
fibroquística del páncreas, asistiera a los menores”. Según detalla la
sentencia, la demandada “en ningún momento puso a disposición de los afiliados,
prestadores idóneos que continúen con el tratamiento por la patología que
presentan L.M.C. y L.A.C.”.
Además, la recomendación de que los niños sean atendidos por
una especialista en “una enfermedad poco frecuente” como es la “fibrosis
quística”, había sido efectuada por la médica pediatra de los niños, quien sí
es prestadora de la obra social, lo que tornaba operativa la aplicación del
artículo 39, inc. a) de la ley 24.901 en cuanto admite “la atención a personas
con discapacidad con especialistas que no pertenezcan al cuerpo de
profesionales del agente de salud y que deben intervenir imprescindiblemente,
dadas las características de la patología”.
“Motivo por el cual resulta lesivo al derecho a la salud que
la accionada niegue la cobertura de la prestación solicitada con la profesional
que es ajena a la cartilla”, advirtieron desde la Cámara.
De acuerdo a esas
circunstancias, los camaristas arribaron a la conclusión de que no había duda
de que los padres de los niños “priorizaron la continuidad y eficacia del
tratamiento que venían desarrollando”, y que ante la ausencia de oferta por
parte de la demandada “de prestadores que reúnan las mismas condiciones que
necesitan los menores para su seguimiento por la grave enfermedad que padecen”,
la cobertura requerida de seguimiento médico “se encuentra dentro de la
normativa aplicable y -en consecuencia- la demandada es la obligada a
brindarla”.
Fuente: Diario Judicial - Fallo completo
Conforme las normas vigentes se hace saber que las
sentencias que se replican en este blog son de carácter público y sólo el
órgano jurisdiccional del que emana la decisión impondrá limitaciones a su
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de terceros que lo hayan solicitado de manera expresa.
