La Cámara Civil y Comercial Federal condenó a una empresa de
medicina prepaga a hacerse cargo de las prestaciones de transporte especial, de
escolaridad en el colegio requerido, equinoterapia y sesiones de psicología de
una menor discapacitada.
En los autos "D. J. I. c/ Swiss Medical s/ sumarísimo
de salud", los integrantes de la Sala I de la Cámara Nacional de
Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, compuesta por María Susana
Najurieta y Francisco De Las Carreras, determinaron que la prepaga demandada
debía responder por los gastos de escolaridad en un establecimiento especial,
el transporte, también de carácter especial, y las sesiones de psicología y
equitación de una menor discapacitada.
La joven padecía mutismo selectivo, y en el marco de la amplitud
de prestaciones contenidas en la ley 24.901, los jueces entendieron que la
empresa debía hacerse cargo de estos gastos toda vez que la discapacidad de la
causante no estaba en discusión.
Los magistrados recordaron que "la ley 24.901
-aplicable al caso de autos- hace inmediatamente operativa la obligación de los
agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir en forma
"integral" las prestaciones que requieren las personas afectadas por
una discapacidad".
Los camaristas alegaron que "la amplitud de las
prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es
la de lograr la integración social de las personas con discapacidad, sin
perjuicio del alcance que se precise al momento de dictar sentencia
definitiva".
"Ello sentado, es importante puntualizar que la ley
24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a
favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención,
asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura
integral a sus necesidades y requerimientos", añadieron los vocales.
Los miembros de la Sala explicaron que "en lo
concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con
carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas
en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad".
Los integrantes de la Cámara consignaron que "entre
estas prestaciones se encuentran las de:transporte especial para asistir al
establecimiento educacional o de rehabilitación; rehabilitación; terapéuticas
educativas; y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos
básicos esenciales de la persona con discapacidad".
"Además, la ley 24.901 contempla la prestación de
servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V,
que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con
discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y
situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la
reglamentación", indicaron los sentenciantes.
Los jueces destacaron: "También establece prestaciones
complementarias de: cobertura económica; apoyo para facilitar o permitir la
adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación,
educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las
personas con discapacidad; atención psiquiátrica y tratamientos
psicofarmacológicos; cobertura total por los medicamentos indicados en el art.
38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de
los servicios que brinden los entes obligados por esta ley".
Los magistrados precisaron que "la amplitud de las
prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es
la de lograr la integración social de las personas con discapacidad. Por lo
demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán
incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la
rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura
de medicamentos que estas prestaciones exijan".
"A todo lo dicho, se debe agregar que el Programa
Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones
que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del
Ministerio de Salud)", afirmaron, también, los camaristas.
Los vocales señalaron: "Es que, como sostuvo este
Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una
limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una
enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en
condiciones de exigir a las obras sociales, y el mismo contiene un conjunto de
servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual
ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto".
Fuente: Diario Judicial - Fallo completo
