Causa 580/13/CA2 – “T.M.L. c/ OSDE s/ amparo de salud” –
CNCIV Y COMFED – SALA III – 14/11/2014
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. CONTRATO DE MEDICINA
PREPAGA. BAJA DE LA COBERTURA POR LA CAUSAL DE FALSEAMIENTO DE LA DECLARACIÓN
JURADA DE SALUD. Acto de arbitrariedad manifiesta. No se ha acreditado que la
actora hubiera falseado la declaración jurada de salud. Doctrina de los actos
propios. Admisión de la demanda. SE ORDENA LA REINCORPORACIÓN DE LA AFILIADA
Resumen del fallo:
“En el sub examen cabe concluir que la baja unilateral
dispuesta por la demandada constituyó un acto de arbitrariedad manifiesta.”
“Ante tal estado de cosas, corresponde confirmar la decisión
del juez de primera instancia, en tanto en la causa no resultó acreditado que
la actora hubiera falseado la declaración jurada de salud, como sostuvo la
demandada para dar de baja la cobertura que venía recibiendo desde hace diez
años aproximadamente. Tal solución se ajusta, además, a la regla interpretativa
fundada en expresas normas legales (art. 1198 del Código Civil, art. 218, inc.
3 del Código de Comercio, art. 3 de la ley 24.240), según la cual en los casos
de contratos con cláusulas predispuestas cuyo sentido es equívoco y ofrece
dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el
predisponente, en caso de duda, debe prevalecer la interpretación que favorezca
a quien contrató con aquél o contra el autor de las cláusulas uniformes (doctr.
de Fallos 317:1684).”
“La exigencia de acatar dicha pauta se acentúa en el
supuesto del contrato de medicina prepaga, habida cuenta de la jerarquía de los
valores que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener la conveniente y
oportuna asistencia sanitaria (Fallos 321:3493).”
“En este contexto, la baja de la afiliada por la causal de
falseamiento de la declaración jurada de salud deviene insustancial, pues como
se mencionó anteriormente, la demandada aceptó los pagos acordados sin realizar
protesto alguno con posterioridad a la reafiliación de la actora.”
“Con el grave correlato que implica la privación de la
cobertura sanitaria, y en la medida en que dadas las condiciones que presentaba
el caso conforme a lo expuesto en los párrafos precedentes, la demandada debió
estar por la vigencia del contrato, salvaguardando la regla pacta sunt servanda
(ver art. 1198 del Código Civil y arts. 3 y 37 de la ley 24.240).”
Fallo completo:
Causa 580/13/CA2 – "T.M.L. c/ OSDE s/ amparo de
salud" – CNCIV Y COMFED – SALA III – 14/11/2014
Buenos Aires, 14 de noviembre de 2014.-
Y VISTOS: el recurso de apelación deducido y fundado por la
demandada a fs. 163/167, concedido en relación a fs. 168 contra la sentencia de
fs. 148/151, que no mereciera la réplica de la contraria, y
CONSIDERANDO:
I. El magistrado de primera instancia admitió la demanda
promovida por la señora M.LT. contra la OSDE y ordenó que la reincorporara al
plan 310 al que se encontraba afiliada, otorgándole la cobertura de las
prestaciones médicas de las que gozaba hasta que fue dada de baja, contra el
pago de las cuotas respectivas. Asimismo declaró abstracta la incorporación
solicitada al plan Materno Infantil.-
Las costas fueron impuestas a la demandada en su calidad de
vencida (v. fs. 150/151).-
Para así decidir, el juez ponderó que conforme a los
elementos reunidos en el expediente, que no se hallaba acreditado en autos el
supuesto falseamiento de datos en la declaración jurada. En este sentido,
sostuvo que la demandada no logró probar que la actora hubiera conocido su
estado de gravidez, ni que éste hubiera sido diagnosticado con anterioridad a
su ingreso al sistema.-
II. La demandada pide la revocación del fallo. En lo sustancial,
se agravia de que el juez no tuvo presente el obrar ilegítimo de la señora
M.L.T. al supuestamente falsear los datos en la declaración jurada.
Sucintamente sostiene que en el caso no existe buena fe desde el momento en que
la actora sabía de su embarazo de 12 semanas y nada dijo al momento de
suscribir el contrato.-
En suma, dice que su conducta se ajustó a la legalidad, y a
todo evento, cuestiona el régimen de costas y los honorarios regulados a
letrado patrocinante de la parte actora (confr. fs. 135/137).-
III. A esta altura está fuera de discusión el carácter de
afiliada de la amparista (v. fs. 2) y el diagnóstico que supuso una falsedad en
la declaración jurada (v. certificado a fs. 3) y su posterior exclusión de la
afiliación.-
Ahora bien, no puede dejarse a un lado que la señora M.L.T.
se encontraba afiliada a la demandada desde hace más de 10 años y que como
consecuencia de la falta de pago de ciertas cuotas, se suscribió a un plan de
pagos con el objeto de continuar con la afiliación (cfr. fs. 2, 3, 16/27 y fs.
87/88). Asimismo, se encuentra agregado a la causa el reclamo previo formulado
para que se la incorporase al plan materno infantil (v. fs. 4/16).-
Finalmente, resta decir que también se encuentra acreditado
que la demandada aceptó el plan de pagos oportunamente acordado, y que la
actora continuó durante el periodo de embarazo y continúa en la actualidad con
la afiliación.-
En consecuencia, de los agravios esgrimidos por la
recurrente no se observa explicación alguna respecto a los actos anteriores,
que fueron jurídicamente relevantes y plenamente eficaces que en este juicio
intenta contradecir.-
En efecto, OSDE no puede desconocer la doctrina de los actos
propios en cuanto establece que nadie puede ponerse en contradicción con sus
propios actos, ejerciendo una conducta incompatible con un comportamiento
anterior (cfr. CSJN, fallos 275:213; 276:40; 277:251; 280:395).-
De lo expuesto, se infiere que no logró refutar los sólidos
argumentos brindados por el señor Juez de primera instancia y que determinaron
la falta de prueba del obrar ilegítimo de la actora en los términos del art.
1198 del Código Civil.-
Por otro lado, conviene recordar que la accionada es una
empresa de medicina prepaga regida a la época del conflicto por la ley 24.754
(BO 2-1-97), que le impone cubrir –de mínima–, las mismas prestaciones
obligatorias dispuestas para las obras sociales (confr. leyes 23.660, 23.661 y
24.455 y sus reglamentaciones; ley 24.754, art. 1). Además, en tanto provee
servicios en forma profesional para su consumo final, se encuentra comprendida
en el régimen de la ley 24.240 (ver art. 2), excediendo el marco
contractualista tradicional, exclusivamente fundado en la autonomía negocial,
para insertarse en las relaciones de consumo (confr. Sala I, causa 4.765/08 del
20-09-12 y su cita de doctrina).-
Ello determina que la interpretación de las clausulas y
prerrogativas insertas en el contrato o en el reglamento de servicio (no
adjuntado al presente), debe efectuarse de acuerdo a los principios del derecho
del consumidor, a saber, buena fe, trato digno y no discriminatorio,
información adecuada y veraz, y en caso de duda, interpretación más favorable
al consumidor (art. 42 de la Constitución Nacional, art. 37 de la ley 24.240),
máxime cuando como en el caso, se trata de la rescisión del acuerdo que tiene
por efecto la baja de la cobertura sanitaria respecto del socio titular y su
grupo familiar.-
No hay dudas en cuanto a que las prestaciones que brinda la
accionada están destinadas a dar concreción a un derecho de rango
constitucional, como es el derecho a la salud (art. 12, inc. c del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y
5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos –Pacto de San José de Costa
Rica–; inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Políticos; como así también el art. 11 de la Declaración Americana de los
Derechos y Deberes del Hombre, el art. 25 de la Declaración Universal de
Derechos Humanos y art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional). Esto conlleva
a que la conducta que hace al cumplimiento de las obligaciones por ella
asumidas sea evaluada con un criterio acorde a la naturaleza del vínculo
anudado y a la finalidad que persigue (Sala I, doctr. causa 4.765/08 cit y
8.029/09 del 27-12-12).-
En el sub examen cabe concluir que la baja unilateral
dispuesta por la demandada constituyó un acto de arbitrariedad manifiesta.-
Ante tal estado de cosas, corresponde confirmar la decisión
del juez de primera instancia, en tanto en la causa no resultó acreditado que
la actora hubiera falseado la declaración jurada de salud, como sostuvo la
demandada para dar de baja la cobertura que venía recibiendo desde hace diez
años aproximadamente. Tal solución se ajusta, además, a la regla interpretativa
fundada en expresas normas legales (art. 1198 del Código Civil, art. 218, inc.
3 del Código de Comercio, art. 3 de la ley 24.240), según la cual en los casos
de contratos con cláusulas predispuestas cuyo sentido es equívoco y ofrece
dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el
predisponente, en caso de duda, debe prevalecer la interpretación que favorezca
a quien contrató con aquél o contra el autor de las cláusulas uniformes (doctr.
de Fallos 317:1684).-
La exigencia de acatar dicha pauta se acentúa en el supuesto
del contrato de medicina prepaga, habida cuenta de la jerarquía de los valores
que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener la conveniente y
oportuna asistencia sanitaria (Fallos 321:3493).-
En este contexto, la baja de la afiliada por la causal de
falseamiento de la declaración jurada de salud deviene insustancial, pues como
se mencionó anteriormente, la demandada aceptó los pagos acordados sin realizar
protesto alguno con posterioridad a la reafiliación de la señora M.L.T.-
Con el grave correlato que implica la privación de la
cobertura sanitaria, y en la medida en que dadas las condiciones que presentaba
el caso conforme a lo expuesto en los párrafos precedentes, la demandada debió
estar por la vigencia del contrato, salvaguardando la regla pacta sunt servanda
(ver art. 1198 del Código Civil y arts. 3 y 37 de la ley 24.240).-
Por las consideraciones desarrolladas, el Tribunal RESUELVE:
desestimar la apelación deducida por la accionada.-
Costas de Alzada a cargo de la apelante vencida (art. 68,
primera parte, del Código Procesal).-
Teniendo en cuenta la naturaleza de la pretensión deducida,
el mérito, extensión y eficacia de los trabajos y etapa cumplida, se confirman
los honorarios regulados a favor de los letrados patrocinantes de la actora,
Dres. J. I. G. B. y F. A. T., fijados en la suma de $..., apelados por altos
(arts. 6, 7, 37 y 39 de la ley 21.839 modificada por la 24.432).-
"Hágase saber a los letrados que en las causas en las
que se haya interpuesto recurso de apelación o de queja por apelación denegada
a partir del 18.3.2013 deberán registrar, validar y constituir por escrito en
el expediente su domicilio electrónico, bajo apercibimiento, en su caso, de
notificar por ministerio de la ley las sucesivas resoluciones y providencias
del tribunal (Acordada CSJN n° 31/11 y 38/13 -B.O. 17.10.13-".-
El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de
licencia (art. 109 del RPJN).-
Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y,
devuélvase.-
Fdo.: Graciela Medina - Ricardo Gustavo Recondo
Fuente: elDial.com
