Partes: S. N. D. y otro c/ Galeno Argentina s/
incumplimiento de prestaciones de obra social / medicina prepaga
Obligación de la empresa de medicina prepaga de indemnizar por el incumplimiento del contrato de salud, así como de reintegrar los costos de la operación que debieron afrontar los padres de la afiliada.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: III
Fecha: 1-sep-2016
Sumario:
1.-Cabe confirmar en lo principal la sentencia que hizo
lugar a la demanda de incumplimiento de prestaciones por parte de la empresa de
medicina prepaga y condenó abonar la suma reclamada, mas el reintegro de los
costos de la operación excluyéndose la suma peticionada por daño psicológico
desde que que las lesiones psíquicas no resultan indemnizables en sí mismas si
de ellas no emanan consecuencias patrimoniales perjudiciales.
2.-No ha de proceder el reclamo por daño psíquico, pues del
informe vertido por la perito psicóloga, no se advierte que puedan deslindarse
las repercusiones que en el aparato psíquico de los actores pudo tener la
enfermedad de su hija de aquellas que son consecuencia del obrar de la
demandada ni, además, surge que esa afectación haya repercutido concretamente
en la esfera de las posibilidades económicas de los actores.
Fallo:
En Buenos Aires, a los 1 días del mes de septiembre del año
dos mil dieciséis, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la
Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial
Federal a fin de pronunciarse en los autos "S. N. D. y otro c/ Galeno
Argentina s/ incumplimiento de prestaciones de obra social / medicina
prepaga", y de acuerdo al orden de sorteo el Dr. Ricardo Gustavo Recondo
dijo:
I. La señora jueza de primera instancia hizo lugar a la
demanda y, en consecuencia, condenó a Galeno Argentina SA a pagarle al señor N.
S. y a la señora Marcela Tonello la suma de 15.000 pesos. Seguidamente, ordenó
el reintegro de los costos de la operación conforme los valores fijados en el
contrato a la fecha del pronunciamiento; todo con intereses a la tasa del 6%
desde la notificación de la demanda hasta la sentencia y, desde allí, a la tasa
que percibe el Banco de la Nación Argentina en sus operaciones de descuento a
treinta días. Seguidamente, excluyó la suma peticionada por daño psicológico e
impuso las costas a la vencida (fs.408/412).
II. Contra esta decisión apelaron ambas partes, mas luego la
Sala declaró desierto el recurso interpuesto por la demandada a fs.417 toda vez
que no expresó agravios pese a estar debidamente notificada (fs.431). La actora
apeló a fs.418, siendo concedido libremente a fs.419, expresó agravios a
fs.425/430, los que no fueron contestados.
La recurrente se queja respecto de la extensión del
resarcimiento, el rechazo del daño psíquico y sobre el inicio del cálculo de
los intereses.
III.Están acreditados los siguientes hechos:
a) la menor Stefania y su familia se encontraban afiliados a
la empresa de medicina prepaga Galeno Argentina SA, bajo el plan de cobertura
llamado "Plan 220" (ver fs.58 vta.).
b) en abril de 2010, el Diagnostico Maipú -que integraba la
cartilla de prestadores de Galeno- le diagnosticó a la menor "Comunicación
interauricular tipo seno venoso amplia. Shunt no restrictivo de izquierda a
derecha. Sobrecarga de volumen de cavidades derechas. Cavidades derechas
dilatadas. Movimientos paradojal del setum interventricular" (ver fs.127 y
178/184). Ante la patología padecida, el doctor Skazumitsu Shinji -médico
particular- le indicó tratamiento quirúrgico: cierre comunicación
interauricular (fs.343)
c) el 28 de mayo de 2010, los actores realizaron una
consulta en la Fundación Favarolo con el equipo del doctor García -cardiólogo
infantil de esa institución- que le realizó un nuevo ecocardiograma doppler
calor pediátrico, cuyo estudio concluyó "Stitus solitus. Levocardia.
Concordancia AV y VA. Retorno venoso sistemático a AD. Retorno venoso pulmonar
AI. Comunicación interauricular tipo seno venoso de 0,7 x 1 cm aproximado, con
flujo no restrictivo de izquierda a derecha. No impresiona asociarse a anomalía
de retorno venoso. Insuficiencia tricúspidea leve con gradiente de 20mnhg.
Insuficiencia mitral ligera. Cavidades derechas dilatadas con diámetro AP de 3
cm.Septum paradojal" (fs.300/337) y le prescribió como único tratamiento
posible una intervención quirúrgica fijando como fecha de internación el 6 de
junio de ese año y acompañando un presupuesto con el costo de realización de la
cirugía para ser presentado ante quien corresponda (ver fs.21, 22/25 y historia
clínica de fs.186/291)
d) ante esta situación, la señora Tonello remitió una nota
(fechada el 31 de mayo) a la empresa prepaga requiriéndole que le informe los
motivos por los cuales no puede ser cubierta la cirugía cardiaca de su hija
Stefania en la Fundación Favarolo -institución ajena a la cartilla de
prestadores de Galeno- (ver fs.36), de la cual no obra respuesta alguna.
e) el 7 de junio de ese año fue intervenida quirúrgicamente
en esa prestigiosa fundación, dándosele el alta el 9 de ese mes.
IV. La doctora Barbado tuvo por probada la responsabilidad
de Galeno pues entendió que la negativa a efectuar el reintegro pactado fue
infundada, sobre ello no hay agravio.
a) Respecto de la extensión del resarcimiento, dispuso que
la demandada deberá hacerse cargo de las sumas adeudas conforme a los valores
que rigen en el contrato (Plan 220) a la fecha del pronunciamiento. La actora
estima que debe establecerse conforme lo abonado efectivamente a la Fundación
Favarolo (fs.429 vta.), suma que en su escrito de demanda fijó en 21.578,62
pesos (fs.62 vta).
Corresponde señalar que el cuestionamiento no se encuentra
fundado, lo que conduce -sin más- a declarar su deserción (art. 267 del Código
Procesal). En este orden de ideas, destaco que el argumento central en el cual
la sentenciante basó la condena radica en que los accionantes peticionaron a
Galeno -conforme surge de la cartilla acompañada por ellos (ver fs.56)- la
posibilidad de acceder a sanatorios no incluidos en la cartilla (tal el caso de
la Fundación Favarolo), obteniendo -a esa fecha- únicamente los siguientes
reintegros:pensión sanatorial 148 pesos por día (la menor estuvo dos días en
piso); terapia intensiva 451 pesos por día (tiempo de internación en esa
unidad: un día) y cirugía cardiovascular hasta 15.400 pesos con una franquicia
del 60% (ver historia clínica de fs.328), cosa que le fue negada.
En este contexto, toda vez que la actora no arrimó en su
escrito elemento de convicción alguno en este aspecto (art. 379, Código
Procesal), estimo que resulta adecuada la solución adoptada por la señora Juez
de primera instancia, en cuanto rechazó la pretensión de obtener la cobertura
del 100% del costo de la operación realizada por la Fundación ajena a la
cartilla, pero mantiene el sistema de reintegro de la prestación hasta los
valores pactados -a la fecha del pronunciamiento- en el plan de salud al que
voluntariamente adhirieron los recurrentes.
b) Cuestiona también que se desestimara el daño psíquico
como daño autónomo.
Ante todo señalo que las lesiones psíquicas no resultan
indemnizables en sí mismas si de ellas no emanan consecuencias patrimoniales
perjudiciales (esta Sala, causas 3698/97 del 2-3-00 y 29969/95 del 22-4-03). En
este contexto, no advierto que le asista razón a la apelante en este planteo
pues del informe vertido por la perito psicóloga, licenciada Josefina Curato,
no advierto que se pueda deslindar las repercusiones que en el aparato psíquico
de los actores pudo tener la enfermedad de su hija de aquellas que son
consecuencia del obrar de la demandada ni, además, surge que esa afectación
haya repercutido concretamente en la esfera de las posibilidades económicas de
los actores (fs.345/352 y explicaciones de fs.371/372).
En efecto, la lectura integral de su informe, en el cual se
expone con claridad el estado de los actores, no se advierte referencia alguna
a la conducta de la demandada, como causante de un daño en particular sino todo
lo contrario pues se hace referencia "a la integridad física de
laniña". En consecuencia, corresponde rechazar la pretensión de ser indemnizado
en forma autónoma.
c) Finalmente se agravia del punto de arranque fijado.
El a quo lo fijó en la fecha de notificación de la demanda
(ver fs.411 vta. del decisorio en crisis) y la actora estima debe establecerse
desde la intimación efectuada en mayo del 2010. Tiene razón pues tratándose de
un incumplimiento contractual, los intereses son debidos desde la constitución
en mora, que opera con la interpelación. En tales condiciones, cabe concluir
que el importe de capital llevará intereses a partir del reclamo fehaciente
formulado por la nota del 31/5/2010 a la tasa fijada por el a quo toda vez que
no hay agravio al respecto.
Por ello, se modifica la sentencia apelada en el sentido que
surge de los Considerandos precedentes. Costas de ambas instancias a la vencida
considerando que la actora triunfo en el aspecto principal de la contienda y en
los rubros de mayor significación, además de que sujetó su demanda a lo que en
más o en menos determine VS conforme a las pruebas a rendirse en autos.
Así voto.
La Dra. Graciela Medina, por análogos fundamentos adhiere al
voto precedente. Con lo que terminó el acto, de lo que doy fe.
Buenos Aires, de septiembre de 2016.
VISTO: lo deliberado y las conclusiones establecidas en el
acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: modificar la sentencia apelada en el
sentido que surge de los Considerandos precedentes. Costas de ambas instancias
a la vencida considerando que la actora triunfo en el aspecto principal de la
contienda y en los rubros de mayor significación, además de que sujetó su
demanda a lo que en más o en menos determine VS conforme a las pruebas a
rendirse en autos.
Determinados que fueren los montos por los que prospera la
demanda en la etapa de liquidación, el Tribunal efectuará las regulaciones de
honorarios correspondientes.
El Dr. Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por
hallarse en uso de licencia (art.109 del RPJN).
Regístrese, notifíquese, publíquese y devuélvase.
Ricardo Gustavo Recondo
Graciela Medina
Fuente: Microjuris
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