Partes: N. D. S. y otro c/ Swiss Medical s/ amparo de salud
- incidente de medida cautelar
La empresa de medicina prepaga debe otorgar a un menor discapacitado la cobertura de una maestra integradora y módulo de apoyo a la integración escolar hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: II
Fecha: 18-ago-2016
Sumario:
1.-Corresponde hacer lugar a la medida cautelar y ordenar a
una empresa de medicina prepaga otorgar a una menor discapacitado la prestación
indicada por el médico que consiste en Maestra integradora, módulo de apoyo a
la integración escolar , en tanto cabe tener por configurada la verosimilitud
en el derecho y admitir la cobertura de dicha prestación hasta el límite fijado
en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para
Personas con Discapacidad.
Fallo:
Buenos Aires, 18 de agosto de 2016.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la
demandada a fs. 104/108 vta., contra el pronunciamiento de fs. 90/91 vta.,
-concedido con efecto devolutivo a f. 109-, cuyo traslado fue contestado a fs.
121/125 y oído la Sra. Defensora Oficial a fs. 131, y
CONSIDERANDO:
I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la medida
cautelar solicitada por la Sra. G.E.S. y el Sr. D.S.N. -en representación de su
hijo E.N.- y dispuso que Swiss Medical SA le otorgue a este último la cobertura
del 100 % de "maestra integradora" durante la doble jornada escolar
en el establecimiento al que concurre el menor "Colegio Beth", hasta
que se resuelva la cuestión de fondo.
Contra dicha decisión se alzó la emplazada quien alega que,
según lo prescripto por el médico tratante del menor, no corresponde brindarle
la cobertura del módulo de "apoyo a la integración escolar" sino el
de "maestra inegradora" independientemente de la carga horaria que
dicha prestación insuma.
II. En primer lugar es oportuno destacar que, más allá de
sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliado y de
discapacitado del menor, ni la enfermedad que padece. En concreto, no se ha
cuestionado que el niño E.N., de 8 años de edad, afiliado a SWISS MEDICAL es
discapacitado en virtud de padecer "trastorno especifico del
lenguaje" (cfr. fs. 5, 9, y 21). Asimismo en el certificado médico de fs.
21 consta la prescripción de "Maestra integradora-Módulo de apoyo a la
integración escolar" en Colegio "Beth" y la programación y
detalle de la prestación a realizar (cfr. fs. 38/56).
Por otra parte, obra en autos el intercambio epistolar
efectuado entre las partes (cfr. fs.14/22).
Sentado lo expuesto, la cuestión a dilucidar gira en torno a
determinar -prima facie- y hasta que se resuelva el fondo de la litis cual es
el módulo de prestación que debe cubrir la demandada, la que ha accedido a
cubrir el módulo de maestra integradora mediante el sistema de reintegros.
Cabe precisar que la verosimilitud del derecho, como
requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la
posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual
sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos: 306:2060; esta
Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).
De acuerdo con las concretas circunstancias del caso,
importa destacar que, la ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas
de medicina prepagas (cfr. ley 26.682 (modif. por decreto 1991/11) tendrán a su
cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas
enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2),
entre las que se encuentran las de Educación General Básica, definida como
".el proceso educativo programado y sistematizado que se desarrolla entre
los 6 y 14 años de edad aproximadamente o hasta la finalización del ciclo,
dentro de un servicio especial o común.".
Desde esa inteligencia, cabe señalar que la Resolución nº
428/99 (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad) establece tres módulos correspondientes a la integración escolar,
a saber "Módulo Maestro de Apoyo" a valor mensual, "Maestro de
Apoyo", valor por hora, y "Módulo de apoyo a la integración
escolar", valor mensual.
Según la prescripción médica obrante a fs. 21, el Dr.
Claudio G. Waisburg (neurólogo infantil) le indicó al niño E.N."Maestra
Integradora, módulo de apoyo a la integración escolar-Colegio Beth, de lunes a
viernes jornada completa"
De lo expuesto, surge con claridad que la prestación
indicada al menor consiste en "Maestra integradora, módulo de apoyo a la
integración escolar", con lo cual, cabe tener por configurada la
verosimilitud en el derecho (superficialmente valorada en esta etapa del
juicio) y admitir -prima facie- la cobertura dicha prestación hasta el límite
fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención
Integral para Personas con Discapacidad, cuyo valor mensual asciende en la
actualidad a la suma de $ 12.484,30 (cfr. Resolución del Ministerio de Salud N°
692/16 del 31-05-16).
Esta solución es la que -de acuerdo a las constancias
aportadas en la causa- resulta ajustada a derecho, sin perjuicio de que si se
acreditan adecuadamente nuevas circunstancias, los accionantes puedan requerir
una nueva decisión respecto de la cobertura integral de la integración escolar
solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los
pronunciamientos relativos a medidas precautorias (conf. Sala I, causas nº 3261
del 10-7-87, nº 1680 del 26-2-91 y nº 74 del 13-4-99).
Todo lo hasta aquí señalado basta para rechazar los agravios
de Swiss Medical y confirmar la resolución apelada, pues el peligro en la
demora en este tipo de conflictos se configura frente al riesgo que genera la
privación del tratamiento médico (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T
1, pág.48 y sus citas de la nota nº13 y Podetti, "Tratado de las medidas
cautelares", pág.77, nº19).
Por lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar la resolución
apelada en los términos precedentemente expresados. Se imponen las costas a la
demandada (art. 70 del CPCCN).
El Dr. Ricardo Recondo no suscribe la presente por hallarse
en uso de licencia (art. 109 del RPJN).
Regístrese, notifíquese a las partes y al señor Defensor
Oficial en su Público Despacho, oportunamente publíquese y devuélvase.
GUILLERMO ALBERTO ANTELO
GRACIELA MEDINA
Fuente: Microjuris
