Partes: A.P.A. y otro c/ Staff Medico s/ cumplimiento /
incumplimiento de obra social / medicina prepaga
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y
Comercial Federal
Sala/Juzgado: III
Fecha: 8-nov-2016
La empresa de medicina prepaga debe cubrir los gastos de
internación por problemas de dependencia de drogas y alcohol.
Sumario:
1-Corresponde confirmar la sentencia que condenó a una
empresa de medicina prepaga al pago de una suma de dinero en concepto de
reintegro de la suma que debieron pagar los actores por la internación de su
hijo en una Fundación, debido a sus problemas de dependencia de drogas y
alcohol, pues, existe un adecuado nexo de causalidad entre los gastos
realizados por aquellos y la patología del afiliado, por lo que el reclamo
deviene procedente.
Fallo:
En Buenos Aires, a los 8 días del mes de noviembre del año
dos mil dieciséis, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la
Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial
Federal a fin de pronunciarse en los autos "A.P.A. y otro c/ Staff Medico
s/ cumplimiento / incumplimiento de obra social / medicina prepaga", y de
acuerdo al orden de sorteo el Dr. Ricardo Gustavo Recondo dijo:
I. El señor juez de primera instancia hizo lugar a la
demanda promovida por P.A.A. y S.B.C.y condenó a Staff Médico S.A. al pago de $
40.000, con más sus intereses y costas, en concepto de reintegro de la suma que
debieron pagar los actores por la internación del primero de ellos en la
Fundación Identidad (Programa Minnesota) por consumo de sustancias,
correspondiente al período diciembre 2012/abril 2013 (fs. 108/110).
Contra dicho pronunciamiento se alzó la demandada a fs. 112,
recurso que fue concedido a fs. 113, fundado a fs. 120/122vta. y replicado a
fs. 124/125vta.
Media asimismo un recurso de apelación por los honorarios
regulados en la instancia de grado, el que será tratado -de así corresponder-
por la Sala en conjunto al finalizar el presente Acuerdo.
II. Surge de las constancias de autos que el señor P. A.A.
es afiliado a Staff Médico S.A. desde el mes de octubre de 1991 (fs. 3). El 1°
de diciembre de 2012, debido a sus problemas de dependencia de la droga y del
alcohol, debió ser internado con el objeto de recibir un tratamiento
terapéutico por presunta dependencia de varias sustancias. A tales fines,
ingresó en la Fundación Identidad (Programa Minnesota, destinado a la
recuperación de las adicciones) (fs.4/10). La directora médica de la referida
asociación solicitó a Staff Médico el tratamiento modalidad internación para el
paciente Pablo Alberto Arguindeguy, nota que fue fechada el 1° de diciembre de
2012, pero recepcionada por la demandada el 2 de enero de 2013 (fs. 11/22).
El 27 de abril de 2013 la madre del paciente, la señora
S.B.C., envió a Staff Médico una carta documento, solicitando la cobertura del
tratamiento de su hijo, a lo cual se le respondió que la institución en la que
aquél se encontraba internado era ajeno al Grupo de Asistencia Psicológica, a
través del cual se realizan exclusivamente las prestaciones dirigidas al
cuidado de la salud mental. En consecuencia, P.A.A. y S.B.C. interpusieron una
acción de amparo con medida cautelar, en la cual se ordenó cautelarmente a la
demandada otorgar el 100% de la cobertura del tratamiento requerido y, con
posterioridad, se hizo lugar parcialmente a la acción, condenándose a Staff
Médico a cumplir en forma total las prestaciones prescriptas por los médicos
tratantes (ver expte. N° 2.514/13 "A.P.A. c/ Staff Médico s/ amparo",
que en este momento tengo a la vista, en especial fs. 39/41, 47/61, 62/64 y
84/85).
De manera tal que lo que se cuestiona en las presentes
actuaciones es el reintegro de lo abonado por los actores a la Fundación
Identidad desde diciembre de 2012 hasta abril de 2013 -momento a partir del
cual la accionada se hizo cargo de las prestaciones-, lo cual no fue resuelto
en el amparo referido, en razón de tratarse de una cuestión patrimonial que
excede el estrecho marco cognoscitivo de dicha acción, pues requiere de una
mayor amplitud de debate y prueba (ver fs. 84vta. del expte. de amparo; ver,
asimismo, escrito de inicio de fs.26/30 de estos actuados).
Aclaro previamente que los jueces no están obligados a
tratar todas y cada una de las argumentaciones desarrolladas por las partes en
sus agravios, sino sólo aquellas que estimen conducentes para la correcta
solución del litigio (Fallos: 262:222; 278:271; 291:390; 308:584, entre muchos
otros).
Pues bien, según lo expuse anteriormente, el 2 de enero de
2013 la demandada recibió el pedido de cobertura del tratamiento que le efectuó
la actora mediante una nota firmada por la directora médica de la Fundación
Identidad (ver copia en fs. 11/22), por lo que mal puede sostener que fue
anoticiada de la situación de P. A. sólo al recibir la carta documento el 27 de
abril de 2013 (ver expresión de agravios, fs. 121, punto 3). En efecto, en la
nota en cuestión se dejó expresa constancia de que "[s]e solicita
tratamiento modalidad internación". No se advierte, entonces, la razón por
la cual la demandada requirió la intervención del Grupo de Asistencia
Psicológica sólo al recibir la carta documento, mas no cuando fue expresamente
requerida de cubrir el tratamiento casi cuatro meses antes.
En otro orden de ideas, destaco que a fs. 36 del expediente
sobre amparo luce agregada una nota de la directora médica de la Fundación
Identidad, mediante la cual se deja expresa constancia de que el paciente
P.A.A. ingresó a la institución el 1° de diciembre de 2012, describiéndose el
proceso de adaptación y trabajo que atravesó hasta "la actualidad"
(24 de abril de 2013). De esta manera, la modalidad en la que ha sido abonado
por la actora el tratamiento durante el lapso diciembre 2012/abril 2013 (ver
facturas obrantes a fs. 6/10, que en copia certificada se encuentran agregadas
a fs. 86/90 del expediente sobre amparo) no desvirtúa el hecho de que la
prestación médica se haya llevado a cabo.Cae así la duda que plantea la demandada
en su expresión de agravios, en punto a que no surge de autos que el actor haya
estado efectivamente internado en la institución en el período cuyo reintegro
de pago reclama (ver fs. 121/122, puntos 4 y 5).
En definitiva, considero que existe un adecuado nexo de
causalidad entre los gastos realizados por el actor, cuyo reintegro se
pretende, y la patología del afiliado, por lo que el reclamo deviene
procedente.
III. Por los fundamentos que anteceden, corresponde
confirmar la sentencia apelada, en cuanto ha sido materia de agravios, con
costas de Alzada a cargo de la recurrente vencida (art. 70, primera parte, del
Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, texto según ley 26.939 - DJA).
Así voto.
La Dra. Graciela Medina, por análogos fundamentos adhiere al
voto precedente. Con lo que terminó el acto, de lo que doy fe.
Buenos Aires, de noviembre de 2016.
Y VISTO: Lo deliberado y las conclusiones a las que se
arriba en el acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: confirmar la sentencia
apelada, en cuanto ha sido materia de agravios, con costas de Alzada a cargo de
la recurrente vencida (art. 70, primera parte, del Código Procesal Civil y
Comercial de la Nación, texto según ley 26.939 - DJA).
Una vez determinado por liquidación firme el monto
definitivo de la condena en concepto de capital e intereses, el Tribunal
procederá a regular los honorarios de los profesionales intervinientes.
El Dr. Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por
hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).
Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y
devuélvase.
Ricardo Gustavo Recondo
Graciela Medina
Fuente: Microjuris
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