Una prepaga dio de baja la afiliación de una mujer y su hija
por considerar que aquella “obró maliciosamente” al declarar un peso y talla de
la menor mayores del real. La Justicia ordenó a la empresa la reafiliación, con
el objeto de continuar con la cobertura médico-asistencial que ostentaba.
En los autos “G., M. R. en rep. de su hija menor B. contra
Swiss Medical S.A. sobre Amparo Ley 16986”, la Cámara Federal de Paraná, por
mayoría, confirmó la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo y ordenó a
una empresa de medicina prepaga la reafiliación de una mujer como titular y de
su hija, a los fines de continuar con la cobertura médico – asistencial que
ostentaba al momento de la baja.
En el caso, la actora dedujo una acción de amparo contra
Swiss Medical SA a fin de lograr su reafiliación y la de su hija, así como la
cobertura económica integral del 100% correspondiente al costo de la medicación
y hormonas del crecimiento necesaria para la “atención del cuadro de
hipotiroidismo, pubertad precoz y baja talla cronológica que padece”.
El a quo hizo lugar a la acción promovida y contra dicha
decisión se alzó la apelante. La accionada alegó que procedió a la
desafiliación de la actora y de su hija por considerar que aquella “obró
maliciosamente”, en tanto “omitió consignar en la declaración jurada la
enfermedad preexistente de la menor, falseando los datos correspondientes a
talla y peso de ésta”.
La prepaga cuestionó que “la actora informó que su hija
pesaba 34 kilos y medía 1,38 centímetros, pero que del resumen de historia
clínica surge que había una diferencia de 13 kilos y aproximadamente 10
centímetros”.
En este escenario, los jueces determinaron que “la
declaración jurada analizada es válida, que en ella se ha consignado un peso y
talla de la menor mayores del real y que la actora, en virtud de haberla firmado,
es responsable por su contenido”.
“En orden a procedimientos rápidos y expeditos como el de
autos, debe indicarse que la situación planteada esto es, la inexactitud en la
declaración jurada respecto al peso y medida de la menor, impone sostener que
lo atribuido por la demandada carece de la entidad suficiente para adoptar una
medida tan gravosa como la desafiliación”, continuó el fallo.
Para los magistrado, “debe evaluarse, necesariamente, que no
hay prueba de un obrar malicioso, vulneratorio de la buena fe que rige en
nuestro sistema contractual”, y ello “cuando la patología de la menor fue
descripta, con precisión, en la declaración jurada que cuestiona la demandada”.
El tribunal, por mayoría, consideró que el fundamento para
proceder a la reafiliación solicitada, está dado por la “necesidad de
garantizar a la actora el acceso a la cobertura que necesita, atento su estado
de salud y la situación de vulnerabilidad en que se encuentra”.
Fuente: Diario Judicial - Fallo completo disponible en el portal de la fuente citada
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